Die chirurgischen Behandlungen für Ampullenkrebs umfassen hauptsächlich PD und TDA. Die PD ist die chirurgische Standardstrategie und die TDA macht nur etwa 4-6 % der Fälle von resezierten Ampullartumoren aus. Die endoskopische Ampullektomie ist eine weitere Möglichkeit zur Behandlung von Ampullarienläsionen, eignet sich jedoch nur für geringgradige und hochgradige Dysplasien und kleine Papillenadenome. Bei bösartigen Ampullartumoren wird die endoskopische Ampullektomie aufgrund der Schwierigkeiten bei der genauen Diagnose von frühen Ampullartumoren, einer möglichen Lymphknotenmetastasierung und erheblicher Komplikationen nicht empfohlen. Die TDA ist im Vergleich zur PD ein weniger invasives Verfahren, das bei ausgewählten Patienten mit frühem Ampullarkrebs wahrscheinlich ähnliche klinische Ergebnisse liefert. Die Indikationen und klinischen Ergebnisse des TDA-Verfahrens müssen jedoch noch weiter untersucht werden. In dieser Studie wies die TDA-Gruppe eine ähnliche 5-Jahres-Überlebensrate und Rezidivrate auf, aber eine geringere chirurgische Morbidität, einen geringeren geschätzten Blutverlust, eine geringere intraoperative Transfusion und eine kürzere Operationszeit als die PD-Gruppe, so dass der klinische Wert der TDA überdacht werden sollte. Obwohl das T-Stadium und die LN-Metastasierung unabhängige prognostische Faktoren waren, wurde aufgrund der geringen Anzahl von Patienten mit pTis und LN-Metastasierung kein signifikanter Unterschied zwischen den beiden Gruppen festgestellt. Insbesondere, wenn 5-Jahres-Überlebensrate von pT1-Patienten ohne LN-Metastasen in TDA-Gruppe und PD-Gruppe verglichen wurden, gab es immer noch keinen signifikanten Unterschied, so weiter impliziert, dass die gleichwertige klinische Effizienz der TDA-Verfahren in diesem Teil der Patienten.
Lymphknotenmetastasen war ein wichtiger Faktor für die postoperative Rezidiv und Gesamtüberleben . In unserer Serie lag die 5-Jahres-Überlebensrate bei frühen Ampullartumoren mit und ohne Lymphknotenmetastasierung bei etwa 50 % bzw. 80 %. Bei T1-Tumoren wird berichtet, dass Lymphknotenmetastasen die 5-Jahres-Überlebensrate von etwa 75 % auf 30 % senken. Außerdem war die 3-Jahres-Rezidivrate bei Patienten mit Lymphknotenmetastasen deutlich höher als bei Patienten ohne Lymphknotenmetastasen (38,2 % vs. 58,78 %). Um eine operative Heilung bei der TDA zu erreichen, sollten in den ausgewählten Fällen keine Lymphknotenmetastasen auftreten. Eine negative Lymphknotenmetastasierung ist für eine kurative Resektion bei Ampullenkrebs unerlässlich. Da der pTis-Tumor nur auf die Schleimhaut begrenzt ist, gibt es keine potenzielle Lymphknotenmetastasierung, und dieses Phänomen wurde durch viele Studien bestätigt. . In dieser Hinsicht ist der pTis-Tumor eine geeignete Indikation für die lokale Ampullektomie. Allerdings ist der pT1-Tumor in den Sphinkter von Oddi oder die Vater-Ampulle eingedrungen, so dass Lymphknotenmetastasen in der Regel bei 9-45,5 % der T1-Tumoren auftreten. Masato Kayahara et al. berichteten, dass die wichtigsten Lymphknoten die hinteren pankreatisch-duodenalen Lymphknoten und die Lymphknoten um die Arteria mesenterica superior waren, die 1997 bei 39 % bzw. 17 % von 36 Patienten mit Ampullarkrebs auftraten und die als sentimentale Lymphknoten betrachtet werden konnten. Danach haben die Chirurgen den vorderen und hinteren Pankreaslymphknoten und den supraduodenalen Lymphknoten besondere Aufmerksamkeit geschenkt. In dieser Studie führen wir auch supraduodenale sowie anteriore und posteriore Lymphknoten des Pankreaskopfes durch und erzielten ein vergleichbar gutes klinisches Ergebnis. Daher ist es von größter Bedeutung, den Lymphknotenstatus vor der Durchführung einer TDA zu bestimmen.
Die präoperative endoskopische Biopsie wird ebenfalls routinemäßig mit einer diagnostischen Genauigkeit von 69-81 % durchgeführt. Die Biopsien sollten im 9-Uhr- bis 1-Uhr-Quadranten entnommen werden, um eine Pankreatitis zu vermeiden. Wenn die endoskopische Biopsie gutartige Läsionen ergibt, kann eine TDA in Betracht gezogen werden. Da die Falsch-Negativ-Rate bei 10-38 % liegt, kann die Möglichkeit einer bösartigen Erkrankung nicht ausgeschlossen werden. Wenn die Ergebnisse bösartige Tumore zeigten, sollten weitere Parameter wie Tumorgröße, Tiefe der Invasion und Lymphknotenmetastasen berücksichtigt werden, wenn eine TDA durchgeführt werden sollte. Wenn die Größe des Tumors nicht mehr als 2 cm betrug, die Invasionstiefe pTis oder pT1 war und es keine Anzeichen für Lymphknotenmetastasen gab, konnte eine TDA dennoch in Betracht gezogen werden. Verglichen mit der begrenzten Genauigkeit der endoskopischen Biopsie konnte die intraoperative Biopsie mit einer Sensitivität von 97 % und einer Spezifität von 100 % zwischen gutartigen und bösartigen Tumoren unterscheiden. Darüber hinaus half die Schnellschnittuntersuchung bei der Ampullektomie, eine freie Resektionsgrenze zu erhalten und den Lymphknotenstatus zu bestätigen. In dieser Studie lag die Sensitivität der Gefrierschnittbiopsie bei 100 % und 94,9 % für pTis- und pT1-Tumoren, was ein angemessenes Management gewährleisten konnte.
Obwohl die Tumorgröße nicht mit dem Vorhandensein oder Nichtvorhandensein von Malignität und proximaler duktaler Invasion zusammenhing, traten Lymphknotenmetastasen mit zunehmender Tumorgröße tendenziell häufiger auf. Daher wurde die TDA nur dann durchgeführt, wenn der Tumor weniger als 2 cm groß war. Aufgrund der geringen Stichprobengröße der Patienten mit postoperativem Auftreten konnten wir kaum aussagekräftige Schlussfolgerungen über den Zusammenhang zwischen Tumorgröße und Rezidiv ziehen, so dass groß angelegte klinische Experimente konzipiert werden sollten, um diese Frage zu untersuchen. Frühere Studien können jedoch Aufschluss über dieses Problem geben. Yoo-Seok Yoon et al. haben gezeigt, dass bei einer Tumorgröße von weniger als 1,0 cm, 1,1-1,5 cm und 1,6-2,0 cm Lymphknotenmetastasierungsraten von 11,6, 25,8 und 43,2 % zu verzeichnen waren. Darüber hinaus war die Lymphknotenmetastasierung ein unabhängiger Risikofaktor für die Prognose, so dass wir vermuten, dass die geringere Tumorgröße mit einer niedrigeren Rezidivrate verbunden sein könnte. In Bezug auf die R0-Resektion erreichten alle Fälle in unserer Serie eine vollständige Resektion, was zu einer verbesserten 5-Jahres-Überlebensrate beitrug, und der prädiktive Wert wurde nicht analysiert. Andere Studien haben jedoch die herausragende Bedeutung der R0-Resektion bestätigt. Beger et al. berichteten, dass Patienten mit R0-Resektion im Vergleich zu denen mit R1- und R2-Resektion ein signifikant besseres Überleben hatten, und die R0-Resektion erwies sich als ein kritischer prognostischer Faktor. Es ist zwingend erforderlich, eine R0-Resektion zu gewährleisten, um ein langfristiges Überleben zu erreichen, und wir empfahlen, dass die Resektion möglichst 5-10 mm vom Rand des Tumors entfernt erfolgen sollte.
Was die adjuvante Chemoradiotherapie betrifft, so konnte einerseits die adjuvante Chemoradiotherapie das Gesamtüberleben nicht signifikant verlängern und die Rezidivrate verringern, so dass eine routinemäßige Anwendung der adjuvanten Chemoradiotherapie nicht gerechtfertigt ist. Zum anderen handelte es sich bei den Patienten in dieser Studie um frühe ampullae Tumoren, während die Chemoradiotherapie möglicherweise nur einigen Patienten mit ampullaen Tumoren mit invasiveren Merkmalen zugute kommt. Daher wurde die adjuvante Chemoradiotherapie bei dieser Patientengruppe nicht durchgeführt. Auch das Lokalrezidiv war in der TDA-Gruppe und der PD-Gruppe nicht signifikant unterschiedlich. Dieses Ergebnis könnte darauf zurückzuführen sein, dass ein adäquater freier Resektionsrand und eine negative Lymphknotenmetastasierung für ein geringeres lokales Rezidiv wichtig waren.
Diese Studie weist mehrere Einschränkungen auf. Da die Technik der TDA nicht sehr populär ist und die Indikationen für diese Operation nicht sehr offensichtlich sind, ist die Stichprobengröße der Studie klein, und diese Studie muss die Erfahrung von 15 Jahren berücksichtigen, um eine signifikante statistische Aussagekraft zu erzielen. Da die Operationen jedoch in einem einzigen Zentrum und von ein und demselben Team durchgeführt wurden, war die chirurgische Technik recht stabil, was die Störfaktoren auf ein Minimum reduzierte. Mit der Entwicklung der chirurgischen Technik und der klinischen Studie wird diese Operation möglicherweise populärer und es werden mehr Fälle für weitere Studien zur Verfügung stehen. Da es sich jedoch um eine einschlägige Studie handelt, besteht ein Selektions- und Informationsbias, was zu weniger aussagekräftigen Ergebnissen führt. Daher besteht dringender Bedarf an einer prospektiven Studie, bei der mehrere Zentren zusammenarbeiten, um die richtigen Indikationen und Behandlungsmethoden zu untersuchen.
Im Allgemeinen waren die perioperativen klinischen Ergebnisse in der TDA-Gruppe günstiger als in der PD-Gruppe. Erstens gab es in der TDA-Gruppe keine chirurgische Mortalität, während in der PD-Gruppe ein Patient an einer Pankreasfistel und einer hartnäckigen Sepsis verstarb, was sehr problematisch war. Obwohl die chirurgische Sterblichkeit bei der Pankreasentfernung in großen Krankenhäusern auf 5 % gesunken ist, gibt es dennoch eine chirurgische Sterblichkeit, und es ist von entscheidender Bedeutung, wie diese Sterblichkeit vermieden werden kann. Zweitens war die chirurgische Morbidität in der TDA-Gruppe deutlich geringer als in der PD-Gruppe, und darüber hinaus trat in der TDA-Gruppe keine Pankreasfistel auf, in der PD-Gruppe jedoch bei 19 % der Patienten. Eine Pankreasfistel war eine schwerwiegende chirurgische Morbidität und trat bei 5-30 % der Patienten auf, was zu einem intraabdominalen Abszess, einer Sepsis und sogar zum Tod führen konnte. Daher war die Pankreasfistel eine große Herausforderung, die vom hepatopankreatischobiliären Chirurgen gelöst oder umgangen werden musste. Drittens war der Blutverlust in der TDA-Gruppe viel geringer und es war keine intraoperative Transfusion erforderlich; im Gegensatz dazu erhielten 19,0 % der Patienten in der PD-Gruppe eine Transfusion. Da die intraoperative Transfusion mit einem Rezidiv und einer kürzeren Überlebenszeit in Verbindung gebracht wurde, sollten unnötige Bluttransfusionen vermieden werden. Nicht zuletzt waren die medizinischen Kosten in der TDA-Gruppe aufgrund der geringeren und milderen chirurgischen Morbidität und der kürzeren Aufenthaltsdauer niedriger als in der PD-Gruppe, was auch für die Patienten von Vorteil ist.