An den Patienten:
Um dieses Angebot in Anspruch nehmen zu können, müssen Sie ein gültiges Rezept für AUSTEDO® haben. Substitutionen sind nicht erlaubt. Kommerziell versicherte Patienten mit Versicherungsschutz für AUSTEDO® müssen keine Kosten übernehmen. Gesetzlich versicherte Patienten, deren Versicherung eine Vorabgenehmigung für AUSTEDO® verlangt, können im Rahmen des Programms einen 30-Tage-Vorrat an AUSTEDO® erhalten (bis zu insgesamt drei Verordnungen mit nur einer Verordnung pro AUSTEDO®-Stärke oder NDC), solange ihre Vorabgenehmigung aussteht. Wenn die Vorabgenehmigung von der Versicherung genehmigt wird, bleibt die Person für das Programm berechtigt. Wird die Vorabgenehmigung von der Krankenkasse verweigert, hat die betreffende Person keinen Anspruch mehr auf dieses Programm und kann keine weiteren Leistungen aus dem Programm erhalten. Es gelten jährliche Höchstleistungen, und die Auslagen können variieren. Für Kosten, die über den maximalen Leistungsbetrag hinausgehen, ist der Patient selbst verantwortlich. Wenn Sie Fragen zu Ihrer Anspruchsberechtigung oder Ihren Leistungen haben, rufen Sie bitte das AUSTEDO®-Zuzahlungsprogramm unter 1-800-887-8100 an.
Sie haben keinen Anspruch auf dieses Angebot, wenn Ihre Verschreibungen ganz oder teilweise von staatlichen oder bundesstaatlichen Programmen bezahlt werden, einschließlich, aber nicht beschränkt auf Medicare oder Medicaid, Medigap, VA, DOD, TRICARE, oder von privaten Gesundheitsprogrammen, die Ihnen die gesamten Kosten für Ihre verschreibungspflichtigen Arzneimittel erstatten. Dieses Angebot gilt nicht für Patienten, die Anspruch auf Medicare haben und in einem vom Arbeitgeber gesponserten Gesundheitsplan oder einem Programm für verschreibungspflichtige Arzneimittel für Rentner eingeschrieben sind (d. h. Patienten, die Anspruch auf Medicare Part D haben, aber eine Leistung für verschreibungspflichtige Arzneimittel über einen früheren Arbeitgeber erhalten). Sie haben keinen Anspruch auf dieses Angebot, wenn Sie nicht versichert sind oder als Barzahler leben. Dieses Angebot gilt nicht in Kalifornien, wenn für das Produkt ein Generikum mit AB-Rating verfügbar ist. Mit der Einlösung dieses Angebots bestätigen Sie, dass Sie ein anspruchsberechtigter Patient sind und dass Sie die Bedingungen dieses Angebots verstehen und sich verpflichten, diese einzuhalten, wenn sie kopiert, übertragen, gekauft, verändert oder gehandelt werden und wenn sie gesetzlich verboten oder eingeschränkt sind. Ungültig, wenn es kopiert, übertragen, gekauft, verändert oder gehandelt wird und wo es gesetzlich verboten und eingeschränkt ist. Das Programm wird von PSKW, LLC im Namen von Teva Pharmaceuticals verwaltet. Die Parteien behalten sich das Recht vor, dieses Angebot jederzeit und ohne Vorankündigung zu ändern oder einzustellen. Bei diesem Angebot handelt es sich nicht um eine Krankenversicherung.
Dieses Angebot ist auf Einwohner der Vereinigten Staaten und Puerto Rico beschränkt und nur in teilnehmenden Apotheken gültig. Dieses Angebot ist auf ein Angebot pro Kunde beschränkt und kann nicht mit anderen Rabatten, Gutscheinen oder Angeboten kombiniert werden. Das Angebot gilt bis zum 31. Dezember 2019.
An den Apotheker:
Wenn Sie dieses Angebot anwenden, bestätigen Sie, dass Sie keinen Antrag auf Erstattung im Rahmen eines Bundes-, Landes- oder sonstigen staatlichen Programms für dieses Rezept eingereicht haben und auch nicht einreichen werden.
Anweisungen des Apothekers: Reichen Sie den Antrag bei Therapy First Plus ein. Wenn eine primäre Kostenübernahme besteht, geben Sie die Angebotsinformationen als sekundäre Kostenübernahme ein und übermitteln Sie sie über das COB-Segment der NCPDP-Transaktion.
Bei Fragen zur Bearbeitung wenden Sie sich bitte an den Helpdesk 1-800-422-5604 .
AUS-41403 Dezember 2018