Controllo dell’emorragia acuta
La gestione dell’emorragia del colon segue un algoritmo simile indipendentemente dall’eziologia. L’emorragia massiva è seguita da una valutazione immediata del paziente e dalla rianimazione. Nella maggior parte dei pazienti, l’emorragia acuta può essere controllata con mezzi non operativi e si può evitare un’operazione di emergenza, con i suoi tassi di morbilità e mortalità più elevati. La valutazione del paziente e la rianimazione sono seguite dal posizionamento di un tubo nasogastrico per escludere rapidamente una fonte gastrointestinale superiore. Dopo l’esclusione di una fonte gastrointestinale superiore, l’endoscopia del colon è l’esame diagnostico iniziale ed eventualmente terapeutico di scelta. Infatti, i parametri pratici dell’American College of Gastroenterology raccomandano la colonscopia come esame iniziale nei pazienti che sanguinano acutamente da una fonte gastrointestinale inferiore.27 I fattori relativi alla valutazione colonscopica, compresa la preparazione intestinale, i tempi e il successo, variano. Sebbene una preparazione intestinale in un paziente con un’emorragia massiva sia irragionevole e l’endoscopia sia giustificata immediatamente, non esistono dati sulla ricorrenza dell’emorragia legata alla preparazione in pazienti il cui sanguinamento è cessato. Inoltre, dato che il sangue agisce come catartico, una preparazione intestinale completa potrebbe non rivelarsi necessaria in un contesto di emergenza. Inoltre, non ci sono dati riguardanti la tempistica ottimale della colonscopia dopo un episodio di sanguinamento colonico acuto. Infatti, una serie della Mayo Clinic di pazienti ricoverati per emorragia del colon non ha trovato alcuna associazione significativa tra la tempistica della colonscopia dopo il ricovero e quella dell’incontro con il sanguinamento.28 Pertanto, in quei pazienti che hanno sanguinato e si sono fermati spontaneamente, la colonscopia urgente non sembra vantaggiosa, e quindi è ragionevole somministrare una preparazione intestinale ed eseguire l’endoscopia elettivamente. I risultati dell’endoscopia quando viene eseguita per un episodio di sanguinamento colonico acuto dipendono da molteplici fattori, tra cui l’esperienza dell’endoscopista, la localizzazione della lesione, l’entità del sanguinamento, nonché i fattori del paziente come la coagulopatia preesistente. Il successo della colonscopia varia in letteratura dal 69% all’80%. Una delle più grandi serie cliniche di Rossini et al ha riportato che la sede più comune di sanguinamento era il colon sinistro e che le lesioni più comunemente incontrate includevano carcinomi e diverticoli.29-31 La maggior parte degli endoscopisti è in grado di distinguere se il sanguinamento è nel colon sinistro o destro. La visibilità dell’endoscopista può essere oscurata dal sangue coagulato all’interno del colon; quindi la capacità di diagnosticare le lesioni vascolari del colon può essere limitata. Inoltre, le lesioni vascolari possono essere imitate da altre lesioni, comprese quelle di origine infiammatoria, neoplastica e iatrogena. Pertanto, è fondamentale evitare il trauma in eccesso e l’artefatto dell’aspirazione durante la colonscopia per le lesioni vascolari del colon attivamente sanguinanti. Nei pazienti in cui la colonscopia ha avuto successo ed è stata identificata un’ectasia attivamente sanguinante o un trombo mucoso fresco (cioè un coagulo sentinella), l’ablazione transendoscopica della lesione è una modalità efficace di terapia. L’approccio del trattamento endoscopico dipende dall’endoscopista, dalla localizzazione della lesione e dalle sue dimensioni. È importante riconoscere che il colon destro ha una parete sottile ed è più incline alla perforazione rispetto ad altre aree del colon. Anche se una varietà di trattamenti sono disponibili per l’uso con l’endoscopia, la coagulazione con sonda riscaldante o laser Nd : YAG è il trattamento di scelta e rimane il modo più comunemente usato di terapia per le lesioni vascolari attivamente sanguinanti. Altri metodi di trattamento endoscopico includono dispositivi meccanici come clip e bande, agenti iniettabili e altre forme di elettrocoagulazione. Sebbene il bendaggio sia più utile nelle lesioni gastriche o del piccolo intestino e non sia così comune per le lesioni del colon, alcuni rapporti hanno descritto l’utilizzo di endoclip selettivamente per la gestione delle lesioni vascolari del colon.32 L’iniezione di agenti sclerosanti e la coagulazione al plasma di argon sono modalità sicure e di successo utilizzate per trattare le lesioni vascolari del colon attraverso energia ad alta frequenza e gas ionizzato.33,34 Le iniezioni di soluzione salina sottomucosa possono prevenire la perforazione sollevando la lesione. Tuttavia, la perforazione può avvenire, con un’incidenza di circa il 2% dei pazienti trattati con la coagulazione endoscopica.35
Secondo i parametri di pratica dell’American College of Gastroenterology, l’angiografia dovrebbe essere utilizzata dopo un’endoscopia senza successo o in caso di sanguinamento continuo. Va anche detto che i parametri di pratica sottolineano che non c’è alcun ruolo per il clistere di bario nella valutazione dell’emorragia colonica acuta e grave.27 L’angiografia può essere sia diagnostica che terapeutica. Nella maggior parte dei casi, l’emorragia attiva può essere fermata almeno temporaneamente dall’infusione transcatetere di vasopressina. Un arteriogramma mesenterico superiore selettivo è lo studio iniziale eseguito perché dal 50% all’80% di tutte le emorragie gastrointestinali inferiori si verifica nell’arcata vascolare perfusa dall’arteria mesenterica superiore (SMA). Gli studi selettivi dell’arteria mesenterica inferiore (IMA) e dell’asse celiaco (CA) vengono eseguiti nell’ordine se l’arteriogramma mesenterico superiore iniziale non identifica la lesione. L’aortografia a filo non è di alcuna utilità nell’identificazione di lesioni sanguinanti e non viene eseguita. Nei pazienti che si sottopongono all’angiografia perché la colonscopia non ha avuto successo o non è tecnicamente fattibile, l’iniezione di vasopressina intraarteriosa o l’embolizzazione selettiva con gel o materiali cellulosici possono essere eseguite per ottenere l’emostasi nei pazienti in cui si dimostra lo stravaso. La via endovenosa per la vasopressina sembra essere efficace quanto la via intraarteriosa quando l’emorragia è nel colon sinistro; tuttavia, la somministrazione intraarteriosa ha avuto più successo quando l’emorragia è dal colon destro. I risultati dell’arteriografia sono leggermente peggiori di quelli dell’endoscopia e variano in letteratura dal 40% al 78%. Data la necessità della somministrazione di contrasto, la puntura dell’accesso arterioso e l’uso della vasocostrittrice vasopressina e del materiale embolizzante, le complicazioni tra cui la tossicità renale, la lesione arteriosa con sanguinamento e l’ischemia conferiscono all’arteriografia un tasso di complicanze più elevato rispetto all’endoscopia. I risultati meno ottimali e il più alto tasso di complicanze per l’angiografia supportano l’algoritmo per i tentativi endoscopici prima dell’angiografia.36-38 L’arteriografia mesenterica può essere produttiva sia nei pazienti con sanguinamento attivo che in quelli che hanno smesso di sanguinare. Lo stravaso di materiale di contrasto è il segno distintivo angiografico dell’emorragia attiva e può essere visto con tassi di emorragia fino a 0,5 mL/min.39 Sebbene l’angiografia sia più sensibile nel rilevare l’emorragia diverticolare, lo stravaso è meno comune nei pazienti che sanguinano da ectasie vascolari perché il sanguinamento è solitamente episodico. Ci sono tre segni angiografici principali di ectasia (Figura 152-3). Il segno più precoce che si sviluppa nell’evoluzione di un’ectasia, e quindi quello visto più frequentemente, è una vena intramurale densamente opacizzata, dilatata, tortuosa, che si svuota lentamente e che riflette i cambiamenti ectatici nelle vene sottomucose. Questo segno è presente in più del 90% dei pazienti con ectasie. Un ciuffo vascolare, presente nel 70-80% dei pazienti, rappresenta una lesione più avanzata e corrisponde all’estensione del processo degenerativo alle venule mucosali. Una vena di riempimento precoce è un segno di cambiamenti ancora più avanzati e riflette una comunicazione artero-venosa attraverso un’unità arteriolare/capillare/venulare dilatata. È un segno tardivo, presente solo nel 60%-70% dei pazienti. Tutti e tre i segni angiografici sono presenti in più della metà dei pazienti con ectasie sanguinanti. Lo stravaso intraluminale di materiale di contrasto da solo è inadeguato per diagnosticare un’ectasia, ma quando è visto in combinazione con almeno uno dei tre segni di ectasia, è indicativo di una lesione mucosa rotta.
Nei pazienti con endoscopia e angiografia negative in cui il sanguinamento è significativo, l’intervento operativo è garantito. Le indicazioni per l’intervento operativo includono l’instabilità emodinamica, la necessità di trasfusioni in corso e l’emorragia persistente che non risponde ad altri metodi di trattamento. L’endoscopia intraoperatoria rimane un’opzione e si dovrebbe tentare di identificare il sito di sanguinamento. Altri metodi di manovre di identificazione intraoperatoria includono l’isolamento di segmenti di colon e l’esecuzione di colotomie o colostomie midtransverse temporanee per l’identificazione di un’emorragia colonica sinistra rispetto a quella destra. Tuttavia, può essere necessaria una colectomia subtotale. Nei pazienti che hanno sanguinato e nei quali è stata identificata un’ectasia del colon destro tramite colonscopia o angiografia, l’emicolectomia destra rimane il trattamento di scelta se l’emorragia non può essere arrestata dalle modalità endoscopiche e angiografiche o se la dimensione o il numero delle lesioni non sono suscettibili di trattamento endoscopico o angiografico. L’operazione comporta la rimozione del colon destro. È importante che l’intero colon destro sia asportato per assicurarsi che non rimangano ectasie. Inoltre, poiché fino all’80% delle ectasie sanguinanti sono localizzate nel lato destro del colon, il rischio di lasciare il colon sinistro in situ è di gran lunga superiore all’aumento della morbilità e della mortalità per la colectomia subtotale.40 Occasionalmente, le lesioni vascolari possono essere asportate; tuttavia, il rischio di sanguinamento nuovamente aumenta. La resezione segmentaria diretta è preferibile alla resezione segmentaria cieca o alla colectomia totale e presenta un tasso di morbilità e mortalità inferiore. Tuttavia, la colectomia subtotale può essere necessaria in pazienti con sanguinamento colonico persistente e colonscopia e angiogrammi selettivi normali.