Para el paciente:
Para canjear esta oferta, debe tener una receta válida de AUSTEDO®. No se permiten sustituciones. Los pacientes con seguro comercial que tengan cobertura para AUSTEDO® pueden no pagar ningún gasto de su bolsillo. Los pacientes con seguro comercial cuya aseguradora requiera una autorización previa para AUSTEDO® pueden recibir un suministro de 30 días de AUSTEDO® (hasta un total de tres recetas con una sola receta por concentración de AUSTEDO® o NDC) bajo el Programa mientras su autorización previa esté pendiente. Si la autorización previa es aprobada por el asegurador comercial, el individuo sigue siendo elegible para el Programa. Si la autorización previa es denegada por el asegurador comercial, entonces el individuo ya no es elegible para este Programa y no puede recibir ningún beneficio adicional del Programa. Se aplican los beneficios máximos anuales y los gastos de bolsillo pueden variar. El paciente es responsable de los costes que superen los importes máximos de las prestaciones. Si tiene alguna pregunta sobre su elegibilidad o beneficios, por favor llame al Programa de Copago AUSTEDO® al 1-800-887-8100.
Usted no es elegible para esta oferta si sus recetas son pagadas en parte o en su totalidad por cualquier programa financiado por el estado o el gobierno federal, incluyendo pero no limitado a Medicare o Medicaid, Medigap, VA, DOD, TRICARE, o por programas de beneficios de salud privados que le reembolsan el costo total de sus medicamentos recetados. Esta oferta no es válida para los pacientes que reúnen los requisitos de Medicare y están inscritos en un plan de salud patrocinado por el empleador o en un programa de beneficios de medicamentos recetados para jubilados (es decir, pacientes que reúnen los requisitos de la Parte D de Medicare pero reciben un beneficio de medicamentos recetados a través de un antiguo empleador). No podrá beneficiarse de esta oferta si no está asegurado o es un paciente que paga en efectivo. Esta oferta no es válida en California si existe un medicamento genérico con calificación AB para el producto. Al canjear esta oferta, usted reconoce que es un paciente elegible y entiende y acepta cumplir con los términos y si es copiado, transferido, comprado, alterado o comercializado y donde esté prohibido y restringido por la ley. condiciones de esta oferta. Nulo si se copia, transfiere, compra, altera o comercia y donde esté prohibido y restringido por la ley. Programa gestionado por PSKW, LLC en nombre de Teva Pharmaceuticals. Las partes se reservan el derecho de cambiar o interrumpir esta oferta en cualquier momento sin previo aviso. Esta oferta no es un seguro de salud.
Esta oferta está restringida a los residentes de los Estados Unidos y Puerto Rico y es válida sólo en las farmacias participantes. Esta oferta está limitada a una por cliente y no puede utilizarse con ningún otro descuento, cupón u oferta. La oferta expira el 31 de diciembre de 2019.
Para el farmacéutico:
Al aplicar esta oferta, certifica que no ha presentado ni presentará una solicitud de reembolso en virtud de ningún programa federal, estatal o gubernamental para esta receta.
Instrucciones del farmacéutico: Envíe la solicitud de reembolso a Therapy First Plus. Si existe cobertura primaria, introduzca la información de la oferta como cobertura secundaria y transmita utilizando el segmento COB de la transacción NCPDP.
Si tiene preguntas sobre el procesamiento, llame al servicio de asistencia 1-800-422-5604 .
AUS-41403 Diciembre 2018