Tengo experiencia de primera mano de la devastación de la depresión, en mí mismo y en mis allegados. Aunque he tenido la tentación de probar antidepresivos, nunca lo he hecho. Por supuesto, como todos los que leen esta columna, conozco a muchas personas que han sido tratadas con antidepresivos -no es de extrañar, porque según una encuesta de 2005, uno de cada diez estadounidenses está ahora bajo ese tratamiento-. Algunas personas que conozco se han beneficiado enormemente de su tratamiento. Otras nunca encuentran un alivio adecuado, o experimentan molestos efectos secundarios -como manía, insomnio, desplome emocional o pérdida de la libido-, por lo que siguen probando diferentes fármacos, a menudo en combinación con psicoterapia. Un amigo con depresión crónica ha intentado, sin éxito, dejar de tomar sus medicamentos, pero ha experimentado una oleada de depresión peor que la que le llevó a buscar tratamiento. Acepta que probablemente tendrá que tomar antidepresivos durante el resto de su vida.
Todos, en mayor o menor medida, tenemos este tipo de perspectiva personal sobre los antidepresivos. Pero, ¿qué nos dice la investigación sobre estos fármacos acerca de su eficacia? El debate sobre esta cuestión, que lleva mucho tiempo enquistado, se ha reavivado recientemente, con dos pesos pesados de la medicina que defienden posiciones opuestas. En un ensayo del New York Times, «En defensa de los antidepresivos», Peter Kramer, profesor de psiquiatría en Brown, insiste en que los antidepresivos «funcionan extraordinariamente bien, a la par que otros medicamentos que recetan los médicos».»
El artículo de Kramer trata de rebatir una oleada de cobertura negativa de los antidepresivos, sobre todo un ensayo en dos partes publicado en The New York Review of Books (que puede encontrarse aquí y aquí) por Marcia Angell, ex editora de The New England Journal of Medicine y ahora profesora de medicina social en Harvard. Angell cita investigaciones que sugieren que los antidepresivos -incluidos los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y otros medicamentos- podrían no ser más eficaces que los placebos para tratar la mayoría de las formas de depresión.
Angell destaca un meta-análisis, realizado por el psicólogo Irving Kirsch, de los ensayos de media docena de antidepresivos populares presentados por las compañías farmacéuticas a la Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos. Muchos de los estudios nunca se publicaron porque no dieron resultados positivos. (La práctica de enterrar los resultados negativos de los ensayos sigue siendo bastante habitual, como señala esta reciente entrada del blog Scientific American). Tras analizar todos los estudios de la FDA, Kirsch llegó a la conclusión de que los placebos son un 82% tan eficaces como los antidepresivos. Según Kirsch, esta diferencia desaparece si se comparan los antidepresivos con los «placebos activos», que son compuestos como la atropina, un alcaloide que bloquea ciertos receptores nerviosos y provoca sequedad de boca y otros síntomas, que tienen efectos secundarios distintos.
Angell cita el nuevo libro de Kirsch The Emperor’s New Drugs (Basic Books), en el que afirma que «la diferencia relativamente pequeña entre los fármacos y los placebos podría no ser en absoluto un efecto real del fármaco. En cambio, podría ser un efecto placebo potenciado». Esta «sorprendente» afirmación, añade Angell, «va en contra de la opinión médica ampliamente aceptada, pero Kirsch llega a ella de forma cuidadosa y lógica». Los psiquiatras que utilizan antidepresivos -y son la mayoría- y los pacientes que los toman pueden insistir en que saben por experiencia clínica que los fármacos funcionan. Pero se sabe que las anécdotas son una forma traicionera de evaluar los tratamientos médicos.»
Entonces, ¿cómo comienza Kramer su defensa de los antidepresivos? Con una anécdota: la de un amigo que se benefició de los antidepresivos tras sufrir un derrame cerebral. Esta estrategia retórica no debería sorprender, ya que el éxito de ventas de Kramer en 1993, Listening to Prozac (Penguin), que contribuyó al aumento de la popularidad del Prozac y otros ISRS, se basó en gran medida en pruebas anecdóticas más que en datos clínicos. Kramer contaba una historia tras otra de pacientes transformados por el Prozac. Sugirió que los ISRS podrían estar marcando el comienzo de una era de «psicofarmacología cosmética» en la que los pacientes no sólo se curan de sus trastornos, sino que se vuelven «más que sanos».
El Brave New World imaginado por Kramer fue siempre una completa fantasía. Cuando escribió su libro a principios de la década de 1990, los estudios realizados por Eli Lilly, fabricante del Prozac, demostraron que éste no era más eficaz que otros antidepresivos más antiguos, como los fármacos tricíclicos, o que la psicoterapia sin fármacos. Aunque el Prozac se promocionaba por sus efectos secundarios relativamente suaves, provoca disfunciones sexuales hasta en tres de cada cuatro consumidores. Kramer relegó la discusión de los efectos secundarios sexuales del Prozac a la letra pequeña, literalmente, en las notas finales de su libro. Su ensayo en el Times no ofrece mejores datos sobre los antidepresivos que los que ofrecía Listening to Prozac. Kramer se adentra en una arcana discusión sobre lo difícil que es distinguir los beneficios genuinos de los fármacos de los efectos del placebo, pero no aborda realmente la afirmación de Angell y Kirsch de que los antidepresivos pueden ser placebos activos.
Kramer no menciona, por ejemplo, un análisis reciente de STAR*D (Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression), que ha sido calificado como «el mayor ensayo de eficacia de antidepresivos jamás realizado.» Según un grupo de cuatro investigadores, los datos del STAR*D muestran que «los antidepresivos son sólo marginalmente eficaces en comparación con los placebos», e incluso este modesto beneficio podría estar inflado por un «profundo sesgo de publicación». Los autores recomiendan «una reevaluación del actual estándar de atención recomendado para la depresión»
Angell está de acuerdo. Cree que el aumento de las prescripciones de antidepresivos en las últimas dos décadas se debe menos a la eficacia de los fármacos que al poder de marketing de la industria farmacéutica, que, según ella, «influye en los psiquiatras para que prescriban fármacos psicoactivos incluso a categorías de pacientes en los que no se ha comprobado que los fármacos sean seguros y eficaces.»
Recomienda que se prohíba a los médicos recetar fármacos psiquiátricos «fuera de etiqueta», es decir, para trastornos y poblaciones, especialmente niños e incluso bebés, para los que no han sido aprobados. También insta a «dejar de pensar que los psicofármacos son el mejor, y a menudo el único, tratamiento para las enfermedades mentales o el malestar emocional…. Se necesita más investigación para estudiar alternativas a los fármacos psicoactivos», incluyendo el ejercicio y la psicoterapia (aunque, por supuesto, los estudios de psicoterapia revelan que también puede funcionar aprovechando el efecto placebo).
Dado lo que la ciencia nos dice sobre los antidepresivos, las recomendaciones de Angell me parecen sabias. A veces sospecho que los fármacos psiquiátricos funcionan, en la medida en que lo hacen, simplemente haciendo que la gente se sienta diferente. La persona que sufre interpreta esta diferencia como una mejora, del mismo modo que alguien que está en la rutina puede sentirse mejor viajando a otro país. Pero, ¿significa eso que cualquier droga psicoactiva -cafeína? ¿Cerveza? ¿Antihistamínicos? ¿Psilocibina? puede producir en principio los mismos beneficios que un ISRS, como parecen sugerir Angell y Kirsch? Incluso para un escéptico como yo, eso parece difícil de creer. Está claro que necesitamos más investigación no sólo sobre las alternativas a los antidepresivos (yoga, meditación, footing, grupos de lectura, escritura de diarios), sino también sobre los propios fármacos, para entender por qué algunas personas se benefician tanto de ellos y otras no. Pero más investigación sólo será útil si los resultados se comunican -como deberían hacerlo todos los datos médicos, pero a menudo no lo hacen- con absoluta franqueza y transparencia.
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