Metatarsianos
A excepción del primero, los metatarsianos son largos y delgados, con bases robustas y cabezas pequeñas. Todos ellos se articulan proximalmente con la fila distal del tarso a través de las articulaciones sinoviales tarsometatarsianas y distalmente con las bases de las falanges proximales en las articulaciones sinoviales metatarsofalángicas. Cada uno de ellos se clasifica como un hueso largo y consta de un eje triangular, una base proximal grande y relativamente cuadrada y una cabeza distal pequeña y comprimida lateralmente. El eje es prismático en sección transversal y se estrecha gradualmente desde la base hasta la cabeza con una ligera curva longitudinal, de modo que el aspecto plantar es cóncavo y la superficie dorsal es convexa. Al ser un hueso largo, no es de extrañar que los metatarsos se hayan utilizado tanto para la determinación del sexo como de la estatura (Byers et al., 1989; Smith, 1997; Bidmos, 2008; Cordeiro et al., 2009).
El primer metatarsiano es considerablemente más robusto que los cuatro huesos laterales y ello es consecuencia directa de su participación en la fase de despegue de la marcha, donde es responsable del empuje de la propulsión hacia delante y del soporte del peso. El resto de los metatarsianos sólo ofrece un papel de apoyo, preservando el equilibrio del cuerpo. Por lo tanto, los huesos tienden a reducir su tamaño de medial a lateral. Por ello, la fórmula común de longitud de los metatarsianos es que el metatarsiano dos es el más largo, seguido en orden decreciente de tamaño por el tercero, el cuarto, el quinto y, finalmente, el primero, que es el más corto (pero el más robusto) (Aiello y Dean, 1990).
La irrigación arterial del metatarso ha recibido bastante atención debido a la implicación de estos huesos en neuropatías autonómicas como la lepra (Brand, 1966; Jopling y McDougall, 1988). Se ha estudiado la posición y la dirección de los forámenes nutricios en un intento de dilucidar el origen de los vasos arteriales que irrigan el hueso (Huber, 1941; Jaworek, 1973; Shereff, 1991). Este proceso suele llevarse a cabo mediante perfusión, utilizando diversas sustancias como acrílicos, tintes de gelatina, bario radiopaco y resinas de poliéster (Shereff et al., 1987; Barker, 1993; Crock, 1996). Patake y Mysorekar (1977) concluyeron que cada metatarsiano posee normalmente un único foramen nutritivo en el tercio medio del eje, que se dirige hacia la cabeza del primer metatarsiano y las bases de los otros cuatro metatarsianos. Ali (1991) descubrió que el foramen suele estar situado en la superficie medial del quinto metatarsiano y en las superficies laterales del primer y segundo hueso. La posición del foramen en el tercer y cuarto metatarsianos es muy variable.
El primer metatarsiano es el más corto pero el más robusto de los metatarsianos, con un diámetro especialmente amplio en el plano dorsoplantar, lo que permite al hueso resistir las tensiones de flexión nada despreciables que se producen durante el despegue de los pies. Se articula proximalmente con el cuneiforme medial y distalmente con la primera falange proximal. Aunque la región proximal de su superficie lateral entra frecuentemente en contacto con el segundo metatarsiano, rara vez forma una faceta articular. Se dice que el fuste tiene una forma prismática con tres superficies separadas por bordes redondeados. La superficie dorsal es suavemente convexa y, por lo general, de aspecto poco llamativo. La superficie plantar (medial) es profundamente cóncava en su región proximal y está limitada lateralmente por una fuerte cresta que se arquea entre la cabeza y la base. La superficie lateral es relativamente plana en su parte distal y suavemente cóncava en su parte proximal y es el lugar de unión de la cabeza medial del primer músculo interóseo dorsal. La base del primer metatarsiano es grande y de forma característicamente reniforme para la articulación con el cuneiforme medial. La convexidad de la superficie es a lo largo del borde medial, y la concavidad a lo largo del borde lateral, con la hendidura (hilum) que se produce más cerca de la superficie plantar, de modo que se forman dos facetas articulares, con la plantar que tiende a ser la más pequeña. A menudo se puede observar una cresta transversal que atraviesa la superficie articular, de modo que se forman dos facetas articulares cóncavas bien diferenciadas para la articulación con el cuneiforme medial (Singh, 1960). El tibial anterior se une a la cara medial/plantar de la base y el peroneo largo se une a una prominencia ovalada rugosa en la cara lateral. La cabeza es grande y se expande en dirección mediolateral. La superficie articular se extiende a cierta distancia en la cara dorsal para permitir un mayor grado de dorsiflexión, que es importante en la fase de «despegue» de la marcha (Joseph, 1954). Ubelaker (1979) identificó facetas articulares en la cara dorsal de los vástagos de los metatarsos en restos prehistóricos de Ecuador y consideró que eran una prueba de que se arrodillaba con frecuencia, ya que esa ocupación podría implicar largos períodos de hiperdorsiflexión de los dedos.
La superficie articular distal se extiende aún más sobre la superficie plantar y presenta ranuras profundas paralelas para los huesos sesamoideos medial (tibial) y lateral (fibular), que están separadas por una cresta intersesamoidal. El surco medial es siempre más ancho y profundo que el lateral. Se trata de sesamoideos pedales constantes y, después de la rótula, son los más grandes del cuerpo (Pfitzner, 1892; Bizzaro, 1921). El sesamoideo medial se encuentra en el tendón combinado del abductor hallucis y la cabeza medial de los músculos flexores hallucis brevis, mientras que el lateral está presente en el tendón combinado del aductor hallucis y la cabeza lateral de los músculos flexores hallucis brevis. El sesamoideo medial es típicamente más grande que el sesamoideo lateral, más redondeado y más pequeño, y ambos son cóncavos en su aspecto dorsal y convexos en la superficie plantar.19 Son intracapsulares y están estabilizados por un ligamento intersesamoideo fibroso grueso de conexión, que forma un surco para el paso del tendón del flexor hallucis longus (Orr, 1918). En esta localización, los sesamoideos sirven para proteger el tendón del flexor largo alucial formando un túnel, de modo que al soportar el peso, el tendón no sufre y las fuerzas son absorbidas por los pequeños sesamoideos. El sesamoideo medial tiende a actuar como amortiguador, ya que está situado directamente debajo de la articulación metatarsofalángica y, por lo tanto, es más probable que se fracture, ya que se encuentra directamente en la línea de máxima transferencia de peso (Freiberg, 1920; Inge y Ferguson, 1933). Las fracturas tienden a producirse como resultado de un traumatismo por impacto agudo o de un esfuerzo crónico de carga de peso, y son más comunes en los atletas y en los nuevos reclutas de los servicios (Potter et al., 1992; Heim et al., 1997). Los síntomas son un dolor incapacitante al caminar, especialmente al final de cada paso, cuando los dedos están en dorsiflexión y el peso del cuerpo se transfiere a la región de la bola del pie (Powers, 1934). La ausencia congénita de los sesamoideos aluviales es muy rara (Kanatli et al., 2006) y es más probable que se observe una variación en el número de componentes óseos que conforman la estructura sesamoidea (bipartita, tripartita o cuatripartita). Los traumatismos repetidos en los sesamoideos se observan con mayor frecuencia en mujeres que usan habitualmente tacones altos y pasan períodos prolongados de pie o caminando con ellos (Hubay, 1949).
El segundo metatarsiano es el más largo y se articula proximalmente con los tres cuneiformes y el tercer metatarsiano y distalmente con la falange proximal del segundo dedo. El eje tiene un contorno más o menos triangular, siendo ligeramente aplanado en su aspecto dorsal, y da unión a la cabeza lateral del primer interóseo dorsal en su aspecto medial y a la cabeza medial del segundo interóseo dorsal en su aspecto lateral. La base de este metatarsiano se proyecta más proximalmente que cualquiera de los otros, por lo que está encajada en un espacio delimitado proximalmente por el cuneiforme intermedio y encajado entre los cuneiformes medial y lateral. Esta disposición favorece la estabilidad y hace que el segundo rayo sea el más rígido y estable del pie (Manter, 1946; Sammarco, 1988). La faceta articular del cuneiforme intermedio es triangular y ligeramente cóncava, con una constricción en la cara lateral. La superficie articular para el cuneiforme medial tiende a restringirse a una pequeña área en el ángulo dorsomedial, pero puede ser bastante variable en tamaño (Singh, 1960). La superficie articular para el cuneiforme lateral puede ser única o pareada y suele ser continua con las superficies articulares para el tercer metatarsiano, aunque a veces está separada por una pequeña cresta. La cabeza oblicua del aductor hallucis se une a la superficie plantar de la base, al igual que un deslizamiento del tendón del tibial posterior. La cabeza es más larga en su plano dorsoplantar que en su plano mediolateral y se proyecta más sobre la superficie plantar a través de un cóndilo lateral. En la segunda articulación metatarsofalángica (MTP) puede aparecer un sesamoide inconstante que suele estar situado en la cara medial de la cabeza (Bizzaro, 1921; Holland, 1928; Burman y Lapidus, 1931; Lapidus, 1940). Bizzaro (1921) informó de una incidencia del 1-1,6% para este sesamoide. El aspecto lateral de la cabeza suele mostrar un sitio de unión bien desarrollado para los ligamentos metatarsianos transversales y el sitio correspondiente no suele estar bien marcado en el lado medial. Los tubérculos dorsales están presentes para la fijación de los ligamentos colaterales fuertes y generalmente el medial es el más grande y está situado más proximalmente, para guiar el ligamento sobre el primer metatarsiano.
El tercer metatarsiano se articula distalmente con la falange proximal del tercer dedo y proximalmente con el cuneiforme lateral y el segundo y cuarto metatarsianos. El vástago está torcido a lo largo de su eje largo, de modo que la superficie articular de la cabeza no está en el mismo plano que los metatarsianos más mediales, estando el aspecto dorsal desviado medialmente y el aspecto plantar lateralmente (Singh, 1960). Como resultado, la superficie dorsal no está aplanada como en los dos primeros metatarsianos, sino que presenta una cresta longitudinal que marca el límite de un ligero hueco en el aspecto lateral. La cabeza lateral del segundo músculo interóseo dorsal está unida a su superficie medial y la primera cabeza plantar y medial del tercer interóseo dorsal están unidas a su aspecto lateral. La base plana tiene un contorno aproximadamente triangular, aunque el margen plantar puede ser más largo que el del segundo metatarsiano, que suele tener un perfil más puntiagudo. En el borde lateral, hacia la cara plantar, suele haber una hendidura formada por la unión del fuerte ligamento intermetatarsiano que conecta con el cuarto metatarsiano. Normalmente hay dos facetas separadas para la articulación con el segundo metatarsiano, siendo la situada más dorsalmente generalmente la más grande, aunque no es raro que la faceta plantar esté ausente (Singh, 1960). En el margen dorsal de la superficie lateral hay una única faceta arqueada de gran tamaño para la articulación con el cuarto metatarsiano. La cabeza oblicua del aductor hallucis y un deslizamiento tendinoso del tibial posterior se unen a la cara plantar de la base. La cabeza es más pequeña que la del segundo metatarsiano, tanto en el plano dorsoplantar como en el mediolateral. El cóndilo plantar lateral es mayor que el medial y el tubérculo dorsal medial está situado más distalmente y más desarrollado que su homólogo lateral. Se ha informado de un sesamoideo inconstante de la tercera articulación MTP (Burman y Lapidus, 1931; Lapidus, 1940).
El cuarto metatarsiano es más pequeño que el tercero y se articula distalmente con la falange proximal del cuarto dedo y proximalmente con el cuboide, el cuneiforme lateral y los metatarsianos tercero y quinto. Al igual que el tercer metatarsiano, el eje del vástago está torcido, de modo que la superficie dorsal presenta una cresta longitudinal, que marca una concavidad lateral distintiva a lo largo del vástago. La cabeza lateral del tercer interóseo dorsal y el segundo interóseo plantar están unidos a la cara medial, mientras que la cabeza medial del cuarto interóseo dorsal está unida a la superficie lateral. La base tiene una faceta cuadrilátera orientada oblicuamente para la articulación con el cuboides. La cara medial muestra una gran faceta arqueada a lo largo de su margen dorsal, que con frecuencia está estriada en dirección dorsoplantar para que la parte distal se articule con el tercer metatarsiano y la proximal con el cuneiforme lateral. Hay una única faceta en la cara lateral para la articulación con el quinto metatarsiano, que está delimitada por un surco profundo para el fuerte ligamento intermetatarsiano. La cabeza oblicua del aductor hallucis y un deslizamiento tendinoso del tibial posterior se unen a la cara plantar de la base. La cabeza es similar en forma y tamaño a la del tercer metatarsiano. El cóndilo plantar lateral es más grande que el medial y, de nuevo, se ha informado de un raro sesamoide inconstante en el aspecto medial (Burman y Lapidus, 1931; Lapidus, 1940). El tubérculo dorsal medial está situado más distalmente y más fuertemente desarrollado que su homólogo lateral.
El quinto metatarsiano se articula distalmente con la falange proximal del quinto dedo y proximalmente con el cuboide y el cuarto metatarsiano. El eje muestra una cresta dorsal bien definida, que desciende gradualmente hasta un borde lateral marcadamente cóncavo. El cuarto interóseo dorsal y el tercer interóseo plantar están unidos a la superficie medial del fuste. La base tiene un tubérculo bien definido (apófisis estiloide) en su aspecto lateral que se palpa fácilmente en vivo y al que está unido el músculo peroneo corto. La superficie proximal de la base se articula con el cuboide a través de una faceta triangular oblicua, que se continúa en la superficie medial con la articulación para el cuarto metatarsiano. El peroneo terciario está unido a la cara medial de la superficie dorsal de la base y puede extenderse distalmente sobre el borde medial del eje. El tendón del abductor digiti minimi estría la cara plantar de la base y el flexor digiti minimi brevis está unido a la cara plantar del tubérculo. La cabeza es la más pequeña de todos los metatarsianos y está colocada oblicuamente. El cóndilo plantar lateral está situado más distal que el medial, pero están igualmente bien desarrollados. Los sesamoideos inconstantes se dan en esta articulación y es tan probable que sean pares como simples, con una ocurrencia de aproximadamente 5-10% (Pfitzner, 1896; Bizzaro, 1921; Holland, 1928). El eje del quinto metatarsiano es también una localización reconocida para las fracturas por estrés crónico (fatiga) en los nuevos reclutas.