Akuutin verenvuodon hallinta
Paksusuolen verenvuodon hoito noudattaa samanlaista algoritmia etiologiasta riippumatta. Massiivista verenvuotoa seuraa välitön potilaan arviointi ja elvytys. Useimmilla potilailla akuutti verenvuoto voidaan hallita ei-operatiivisin keinoin, ja hätäleikkaus, johon liittyy lisääntynyt sairastuvuus ja kuolleisuus, voidaan välttää. Potilaan arvioinnin ja elvytyksen jälkeen asetetaan nenä-mahaletku, jotta voidaan nopeasti sulkea pois ylemmän ruoansulatuskanavan lähde. Kun ylemmän ruoansulatuskanavan lähde on suljettu pois, paksusuolen tähystys on ensisijainen diagnostinen ja mahdollisesti myös terapeuttinen tutkimus. American College of Gastroenterologyn käytännesäännöissä suositellaankin paksusuolen tähystystä ensimmäisenä tutkimuksena potilaille, joilla on akuutti verenvuoto alemman ruoansulatuskanavan lähteestä.27 Paksusuolen tähystykseen liittyvät tekijät, kuten suolen valmistelu, ajoitus ja onnistuminen, vaihtelevat. Vaikka suolen valmistelu massiivisesti vuotavalla potilaalla on kohtuutonta ja endoskopia on perusteltua tehdä välittömästi, valmisteluun liittyvästä verenvuodon uusiutumisesta potilailla, joiden verenvuoto on loppunut, ei ole tietoja. Koska veri toimii katartikkana, suolen täydellinen valmistelu ei välttämättä ole tarpeen kiireellisessä tilanteessa. Lisäksi ei ole tietoa siitä, mikä olisi paras mahdollinen ajankohta paksusuolen tähystysleikkaukselle akuutin paksusuolen verenvuodon jälkeen. Itse asiassa Mayo-klinikan sarjassa, joka koski paksusuolen verenvuodon vuoksi hoitoon otettuja potilaita, ei havaittu merkittävää yhteyttä paksusuolen tähystyksen ajankohdan ja verenvuodon esiintymisen välillä.28 Näin ollen niillä potilailla, joilla verenvuoto on spontaanisti loppunut, kiireellinen paksusuolen tähystys ei vaikuta edulliselta, joten on järkevää antaa suolivalmiste ja tehdä tähystys elektiivisesti. Kun endoskopia tehdään akuutin paksusuolen verenvuodon vuoksi, sen tulokset riippuvat useista tekijöistä, kuten endoskopistin kokemuksesta, vaurion sijainnista, verenvuodon suuruudesta sekä potilastekijöistä, kuten jo olemassa olevasta koagulopatiasta. Kolonoskopian onnistuminen vaihtelee kirjallisuudessa 69 prosentista 80 prosenttiin. Eräässä Rossinin ja muiden tekemässä suurimmassa kliinisessä tutkimussarjassa todettiin, että verenvuodon yleisin sijaintipaikka oli vasen paksusuoli ja että yleisimmin esiintyviin vaurioihin kuuluivat karsinoomat ja divertikkelit.29-31 Suurin osa endoskoopikoista pystyy erottamaan, onko verenvuoto vasemmassa vai oikeassa paksusuolessa. Paksusuolessa oleva hyytynyt veri saattaa peittää endoskopistin näkyvyyden, joten paksusuolen verisuonivaurioiden diagnosoiminen voi olla rajallista. Vaskulaarisia vaurioita voivat myös jäljitellä muut vauriot, mukaan lukien tulehdukselliset, neoplastiset ja iatrogeeniset vauriot. Näin ollen on ratkaisevan tärkeää välttää liiallista traumaa ja imuärsykettä kolonoskopian aikana, kun tutkitaan aktiivisesti vuotavia paksusuolen verisuonivaurioita. Potilailla, joilla kolonoskopia on onnistunut ja joilla on todettu aktiivisesti vuotava ektasia tai tuore limakalvotrombi (eli sentinel-hyytymä), leesion transendoskooppinen ablaatio on tehokas hoitomuoto. Endoskooppisen hoidon lähestymistapa riippuu endoskoopista, leesion sijainnista sekä leesion koosta. On tärkeää huomata, että oikea paksusuoli on ohutseinäinen ja alttiimpi perforaatiolle kuin muut paksusuolen alueet. Vaikka endoskopian yhteydessä voidaan käyttää erilaisia hoitomuotoja, koagulaatio joko lämmittimellä tai Nd : YAG-laserilla on ensisijainen hoitomuoto, ja se on edelleen yleisimmin käytetty hoitomuoto aktiivisesti vuotaviin verisuonivaurioihin. Muita endoskooppisia hoitomenetelmiä ovat mekaaniset laitteet, kuten klipsit ja nauhat, injektoitavat aineet ja muut sähkökoagulaation muodot. Vaikka sidonta on hyödyllisempää mahalaukun tai ohutsuolen vaurioissa eikä yhtä yleistä paksusuolen vaurioissa, raporttien mukaan endoklipsejä on käytetty valikoivasti paksusuolen verisuonivaurioiden hoidossa.32 Sklerosoivien aineiden injektio ja argonplasmakoagulaatio ovat tiettävästi turvallisia ja menestyksekkäitä menetelmiä, joita käytetään paksusuolen verisuonivaurioiden hoidossa suurtaajuusenergian ja ionisoidun kaasun avulla.33,34 Submukosaaliset suolaliuoksen ruiskutusruiskutukset voivat ehkäistä perforaation kohottamalla vauriota. Perforaatiota voi kuitenkin tapahtua, ja sitä esiintyy noin 2 %:lla endoskooppisella koagulaatiolla hoidetuista potilaista.35
American College of Gastroenterologyn käytäntöparametrien mukaisesti angiografiaa olisi käytettävä epäonnistuneen endoskopian jälkeen tai jatkuvan verenvuodon yhteydessä. On myös mainittava, että käytäntöparametreissa korostetaan, ettei bariumperäruiske ole tarpeen akuutin, vakavan paksusuolen verenvuodon arvioinnissa.27 Angiografia voi olla sekä diagnostinen että terapeuttinen. Useimmissa tapauksissa aktiivinen verenvuoto voidaan ainakin tilapäisesti pysäyttää vasopressiinin transkatetrisella infuusiolla. Valikoiva suoliliepeen yläosan valtimokuvaus on ensimmäinen tutkimus, koska 50-80 prosenttia kaikista alemman ruoansulatuskanavan verenvuodoista tapahtuu suoliliepeen yläosan valtimon (SMA) perfusoimassa verisuonikaaressa. Selektiiviset alemman suoliliepeenvaltimon (IMA) ja keliakia-akselin (CA) tutkimukset tehdään tässä järjestyksessä, jos alkuperäisessä ylemmän suoliliepeenvaltimon arteriografiassa ei tunnisteta vauriota. Huuhteluaortografiasta ei ole hyötyä verenvuotovaurioiden tunnistamisessa, eikä sitä tehdä. Potilaille, joille tehdään angiografia, koska kolonoskopia ei ole onnistunut tai se ei ole teknisesti mahdollista, voidaan tehdä intraarteriaalinen vasopressiini-injektio tai selektiivinen embolisaatio geeleillä tai selluloosamateriaaleilla hemostaasin aikaansaamiseksi potilailla, joilla on todettu ekstravasaatiota. Vasopressiinin laskimonsisäinen antotapa näyttää olevan yhtä tehokas kuin valtimonsisäinen antotapa, kun verenvuoto on vasemmassa paksusuolessa; valtimonsisäinen antotapa on kuitenkin onnistunut paremmin, kun verenvuoto on peräisin oikeasta paksusuolesta. Arteriografian tulokset ovat hieman huonommat kuin endoskopian, ja ne vaihtelevat kirjallisuudessa 40 prosentista 78 prosenttiin. Kun otetaan huomioon, että kontrastiaineen antaminen, valtimokanyylin puhkaiseminen sekä vasokonstriktorisen vasopressiinin ja embolisaatiomateriaalin käyttö ovat välttämättömiä, komplikaatioiden, kuten munuaistoksisuuden, verenvuotoa aiheuttavan valtimovaurion ja iskemian, määrä on korkeampi kuin endoskopian komplikaatioiden määrä. Angiografian vähemmän optimaaliset tulokset ja korkeampi komplikaatioprosentti tukevat algoritmia, jonka mukaan endoskooppisia kokeiluja tehdään ennen angiografiaa.36-38 Mesenteriaalinen arteriografia voi olla tuottava sekä potilailla, joilla on aktiivinen verenvuoto, että potilailla, joilla verenvuoto on loppunut. Kontrastiaineen ekstravasaatio on aktiivisen verenvuodon angiografinen tunnusmerkki, ja sitä voidaan havaita verenvuodon ollessa vain 0,5 ml/min.39 Vaikka angiografia on herkempi divertikulaarisen verenvuodon havaitsemisessa, ekstravasaatio on harvinaisempaa potilailla, joilla verenvuoto johtuu verisuonten ektasioista, koska verenvuoto on yleensä episodista. Ektasiassa on kolme tärkeintä angiografista merkkiä (kuva 152-3). Varhaisin merkki, joka kehittyy ektasian kehittyessä ja joka nähdään näin ollen useimmiten, on tiheästi peittynyt, laajentunut, mutkitteleva, hitaasti tyhjenevä intramuraalinen laskimo, joka kuvastaa ektoottisia muutoksia submucosaalisissa laskimoissa. Tämä merkki esiintyy yli 90 prosentilla potilaista, joilla on ektasia. Verisuonitupsu, jota esiintyy 70-80 prosentilla potilaista, edustaa pidemmälle edennyttä vauriota ja vastaa degeneratiivisen prosessin ulottumista limakalvon laskimoihin. Varhain täyttyvä laskimo on merkki vielä pidemmälle edenneistä muutoksista, ja se kuvastaa arteriovenoosista yhteyttä laajentuneen arteriolaarisen/kapillaarisen/venulaarisen yksikön kautta. Se on myöhäinen merkki, jota esiintyy vain 60-70 prosentilla potilaista. Kaikkia kolmea angiografista merkkiä esiintyy yli puolella potilaista, joilla on vuotava ektasia. Pelkkä kontrastiaineen intraluminaalinen ekstravasaatio ei riitä ektasian diagnosoimiseen, mutta kun se nähdään yhdessä vähintään yhden ektasian kolmen merkin kanssa, se viittaa repeytyneeseen limakalvovaurioon.
Potilailla, joiden endoskopia ja angiografia ovat negatiivisia ja joilla verenvuoto on merkittävää, operatiivinen toimenpide on aiheellinen. Operatiivisen toimenpiteen indikaatioita ovat hemodynaaminen epävakaus, jatkuva verensiirtotarve ja jatkuva verenvuoto, joka ei reagoi muihin hoitomenetelmiin. Intraoperatiivinen endoskopia on edelleen vaihtoehto, ja verenvuotokohta on pyrittävä tunnistamaan. Muita intraoperatiivisia tunnistamismenetelmiä ovat paksusuolen segmenttien eristäminen ja kolotomia tai väliaikainen keskimmäinen poikittainen kolostomia vasemman ja oikean paksusuolen verenvuodon tunnistamiseksi. Osittainen kolektomia voi kuitenkin olla tarpeen. Potilailla, joilla on esiintynyt verenvuotoa ja joilla oikean paksusuolen ektasia on todettu joko kolonoskopiassa tai angiografiassa, oikea hemikolektomia on edelleen ensisijainen hoitomuoto, jos verenvuotoa ei pystytä pysäyttämään endoskooppisilla ja angiografisilla menetelmillä tai jos vaurioiden kokoa tai lukumäärää ei voida hoitaa endoskooppisesti tai angiografisesti. Leikkauksessa poistetaan oikea paksusuoli. On tärkeää, että koko oikea paksusuoli poistetaan, jotta varmistetaan, ettei ektasioita jää jäljelle. Koska jopa 80 prosenttia vuotavista ektasioista sijaitsee paksusuolen oikealla puolella, vasemman paksusuolen paikalleen jättämisen riski on huomattavasti suurempi kuin subtotaalisen kolektomian lisääntynyt sairastuvuus ja kuolleisuus.40 Toisinaan verisuonivauriot voidaan leikata yli, mutta verenvuodon uusiutumisriski on silloin suurempi. Suunnattu segmentaalinen resektio on parempi kuin sokea segmentaalinen resektio tai totaalikolektomia, ja sen sairastuvuus ja kuolleisuus ovat alhaisemmat. Osittainen kolektomia voi kuitenkin olla tarpeen potilailla, joilla on jatkuva paksusuolen verenvuoto ja joiden kolonoskopia ja selektiiviset angiogrammit ovat normaalit.