KESKUSTELU
PLCH on harvinainen sairaus, jota esiintyy yleensä nuorilla tupakoitsijoilla. Sen esiintyvyyttä ja yleisyyttä ei tunneta. Potilaista 10-25 prosenttia on oireettomia, ja tärkeimmät oireet ovat yskä ja hengenahdistus rasituksessa. Pneumothoraxiin liittyvä rintakipu on joskus alkuoire. Keuhkojen ulkopuolisia oireita (esim. kystiset luumuutokset ja diabetes insipidus) esiintyy 5-10 prosentissa tapauksista. Diagnoosiin päädytään usein radiologisen kuvan ja BAL-tutkimusten perusteella. Eräiden kliinisten ja radiologisten piirteiden perusteella erotusdiagnostiikassa on otettava huomioon muutama sairaus: krooninen keuhkoputkentulehdus (tupakoinnin ja refluksin aiheuttama keuhkosairaus), sarkoidoosi, tuberkuloosi, Wegenerin tauti, etäpesäkkeet, hengitysteiden bronkioliittiin liittyvä interstitiaalinen keuhkosairaus ja bronkioliitti obliterans, johon liittyy organisoiva keuhkokuume. Potilaallamme rintakehän HRCT-kuvaus viittasi vahvasti PLCH:hen, ja parenkymaaliset kyhmyt ja kystat olivat jakautuneet molempiin keuhkoihin ja pääasiassa keski- ja ylälohkoihin, säästämättä costophrenisiä kulmia. BAL-analyysi ei osoittanut kohonneita CD1a-Langerhansin soluja, mutta tämän analyysin herkkyyden on ilmoitettu olevan alle 25 prosenttia (1,2). Elektronimikroskooppia, jolla voidaan osoittaa Langerhanin soluja Birbeckin kappaleineen, mikä mahdollistaa histiosytoosi X:n ultrastrukturaalisen vahvistuksen, ei tehty. Potilaallamme diagnoosi varmistui, kun kirurgisissa keuhkobiopsioissa esiintyi kyhmyjä, joihin kuului S-100:n ja CD1a:n suhteen positiivisia histiosyyttejä.
Aikuisilla esiintyvän PLCH:n aiheuttajista ja luonnollisesta taudinkulusta tiedetään vain vähän. Ainoa johdonmukainen epidemiologinen yhteys on tupakointiin, koska valtaosalla potilaista on ollut tupakointia (3). Lisätukea tälle yhteydelle saadaan Zeidin ja Mullerin tutkimuksesta (4), jossa osoitettiin, että hiirillä kehittyi tupakansavulle altistumisen jälkeen interstitiaalinen granulomatoottinen tulehdus, joka on samanlainen kuin PLCH ihmisillä. Tähän mennessä on esitetty useita hypoteeseja savukkeiden tupakoinnin ja PLCH:n välisen yhteyden selittämiseksi, pääasiassa tupakan glykoproteiinin immunostimuloiva vaikutus (5), keuhkojen makrofagien neuroendokriinisoluista peräisin olevan bombesiinin kaltaisen peptidin eritys (6), keuhkofibroblastien kasvu ja leesioiden bronkiolokeskeinen jakautuminen.
Kirjallisuuden kattavan katsauksen perusteella on raportoitu potilaista, joilla rintakehän radiografiset löydökset ovat parantuneet pelkästään tupakoinnin lopettamisen jälkeen (7-9). On kuitenkin hyvin tiedossa, että rintakehän röntgenkuvat eivät ole yhtä tarkkoja kuin HRCT:t keuhkojen poikkeavuuksien havaitsemisessa potilailla, joilla on PLCH (10). Tietojemme mukaan vain kahdella potilaalla on raportoitu merkittävä parannus HRCT-löydösten perusteella tupakoinnin lopettamisen jälkeen (11); toisen potilaan kyhmyt hävisivät kokonaan HRCT:ssä. Japanilaisessa kirjallisuudessa julkaistiin hiljattain toinen potilas, jonka HRCT:ssä todettiin tupakoinnin lopettamisen jälkeen täysin hävinneet kasautuvat ilmaseinämäkystat (12). Potilaamme kohdalla huomionarvoista on se, että HRCT-poikkeavuudet hävisivät 12 kuukautta tupakoinnin lopettamisohjelman aloittamisen jälkeen huolimatta lukuisista alkuperäisistä paksu- ja ohutseinäisistä kystista. Radiologinen häviäminen on itse asiassa yleensä raportoitu potilailla, joilla on äskettäin alkanut aktiivinen tauti, jossa on pääasiassa nodulaarisia leesioita, ja kystat johtuvat yleensä hengitysteiden luumenin laajentumisesta, joka johtuu alveolien seinämien fokusoituneesta tuhoutumisesta. Potilaamme keuhkojen tilavuuden alkuvaiheen normaalius, kuten kahdessa muussakin raportoidussa tapauksessa (11), joissa ei ollut suoria tai epäsuoria merkkejä radiologisesta fibroosista, on kiehtovaa, ja se voi olla merkittävä radiologista paranemista ja suotuisaa lopputulosta ennakoiva tekijä. Keuhkovaurioiden vaikuttava häviäminen tupakoinnin lopettamisen jälkeen lisää lisääntyvää näyttöä tupakan merkityksestä, mutta ei kuitenkaan vahvista läheistä yhteyttä tautiin. Esimerkiksi Tazi ja muut (8) ovat raportoineet spontaanista paranemista, vaikka kaksi potilasta jatkoi tupakointia. Sitä, missä määrin tupakoinnin lopettaminen vaikuttaa taudin etenemiseen ja pitkän aikavälin ennusteeseen, ei ole vielä selvitetty. Lisäksi PLCH:n pitkäaikaisesta luonnollisesta taudinkulusta ei ole riittävästi tietoa.
Hoidon kannalta tupakoinnin lopettamista olisi harkittava ennen muita hoitomuotoja. Oireisilla potilailla kortikosteroideista on raportoitu olevan hyötyä, mutta kontrolloidut hoitokokeet puuttuvat. Pitkän aikavälin hyödyn ja uusiutumisen osalta ei kuitenkaan ole raportoitu tietoja tupakoinnin lopettamisen tai lääkityksen merkityksestä. Potilaiden pitkän aikavälin ennustetta, erityisesti niiden potilaiden, joiden radiologiset löydökset ovat normalisoituneet, kuten potilaallamme, ei ole vielä määritetty. Lisäksi Davidsonin (13) raportoima havainto potilaasta, joka oli oireeton kuuden vuoden ajan ja jonka radiografiset löydökset olivat hävinneet ja jonka oireet ja radiografiset löydökset pahenivat äkillisesti, viittaa siihen, että PLCH-potilaiden huolellinen pitkäaikaisseuranta on tarpeen. Tätä taustaa vasten on rohkaisevaa, että Amerikan histiosytoosiyhdistyksen hiljattain toteuttama tutkimus (LCH-A1) on toteutettu (14).