Ampullin syövän kirurgiset hoidot ovat pääasiassa PD ja TDA. PD on tavanomainen leikkausstrategia, ja TDA:n osuus on vain noin 4-6 % resekoitujen ampullaarikasvainten tapauksista . Endoskooppinen ampullektomia on toinen vaihtoehto ampullaaristen vaurioiden hoitoon, mutta se soveltuu vain matala- ja korkea-asteiseen dysplasiaan, pieneen papilla-adenoomaan . Pahanlaatuisten ampullaarikasvainten osalta endoskooppista ampullektomiaa ei suositella varhaisen ampullaarikasvaimen tarkan diagnoosin vaikeuden, mahdollisten imusolmukemetastaasien ja merkittävien komplikaatioiden vuoksi . TDA on vähemmän invasiivinen toimenpide verrattuna PD:hen, ja sillä saavutetaan todennäköisesti samanlaiset kliiniset tulokset valikoiduilla varhaisvaiheen ampullarisyöpäpotilailla . TDA-menettelyn indikaatiot ja kliiniset tulokset vaativat kuitenkin vielä lisätutkimuksia. Tässä tutkimuksessa TDA-ryhmällä oli samanlainen viiden vuoden eloonjäämisaste ja uusiutumisaste, mutta pienempi kirurginen sairastuvuus, arvioitu verenhukka, intraoperatiivinen verensiirto ja leikkausaika verrattuna PD-ryhmään, joten TDA:n kliinistä arvoa olisi harkittava uudelleen. Vaikka T-vaihe ja LN-metastaasi olivat riippumattomia ennustetekijöitä, pTis-potilaiden ja LN-metastaasin saaneiden potilaiden pienen yksinkertaisen määrän vuoksi kahdessa ryhmässä ei havaittu merkittävää eroa. Erityisesti, kun pT1-potilaiden, joilla ei ollut LN-metastaasia TDA-ryhmässä ja PD-ryhmässä, viiden vuoden eloonjäämisprosenttia verrattiin, ei ollut vieläkään merkittävää eroa, mikä edelleen viittaa siihen, että TDA-menettelyn vastaava kliininen tehokkuus tässä osassa potilaita.
Lymfasolmukemetastaasi oli merkittävä tekijä postoperatiivisen uusiutumisen ja kokonaiseloonjäämisen kannalta . Sarjassamme viiden vuoden eloonjäämisprosentti varhaisissa ampullaarikasvaimissa, joissa oli imusolmukemetastaasi ja joissa ei ollut imusolmukemetastaasia, oli vastaavasti noin 50 % ja 80 %. T1-kasvaimissa imusolmukemetastaasin on raportoitu pienentävän 5 vuoden elossaololukua noin 75 prosentista 30 prosenttiin . Lisäksi kolmen vuoden uusiutumisaste oli huomattavasti korkeampi potilailla, joilla oli imusolmukemetastaasi, kuin potilailla, joilla ei ollut imusolmukemetastaasia (38,2 % vs. 58,78 %) . Jotta TDA-menettelyssä saavutettaisiin operatiivinen parannettavuus, imusolmukemetastaasia ei saisi esiintyä valituissa tapauksissa . Negatiivinen imusolmukemetastaasi on olennaisen tärkeä ampullaarisyövän kuratiivisen resektion kannalta. Koska pTis-kasvain rajoittuu vain limakalvoon, joten mahdollista imusolmukemetastaasia ei ole, ja tämä ilmiö on vahvistettu monissa tutkimuksissa. . Tältä osin pTis-kasvain on sopiva indikaatio paikalliselle ampullektomialle. Kuitenkin pT1-kasvain on tunkeutunut Oddin sulkijalihakseen tai Vaterin ampullaan, joten imusolmukemetastaasia esiintyy yleensä 9-45,5 prosentissa T1-kasvaimista . Masato Kayahara ym. raportoivat, että tärkein imusolmuke oli haiman ja pohjukaissuolen takaosan imusolmukkeet ja imusolmukkeet ylemmän suoliliepeen valtimon ympärillä, joita esiintyi 39 %:lla ja 17 %:lla 36:sta ampullarisyöpäpotilaasta vuonna 1997, joita voidaan pitää sentimentaalisina imusolmukkeina . Sen jälkeen kirurgit alkoivat kiinnittää erityistä huomiota haiman etu- ja takaosan imusolmukkeisiin ja supraduodenaalisiin imusolmukkeisiin . Tässä tutkimuksessa suoritamme myös supraduodenal sekä anterior ja posterior imusolmukkeet haiman pään ja johti vertailukelpoinen korkea kliininen tulos . Siksi on äärimmäisen tärkeää tunnistaa imusolmukkeiden tila ennen TDA:n suorittamista.
Preoperatiivinen endoskooppinen biopsia suoritetaan myös rutiininomaisesti, ja sen diagnostinen tarkkuus on 69-81 % . Biopsiat tulisi ottaa 9-1 kello kvadrantista, jotta vältetään haimatulehduksen aiheuttaminen . Jos endoskooppinen biopsia osoittaa hyvänlaatuisia vaurioita, voidaan harkita TDA:ta. Väärän negatiivisen tuloksen osuus voi olla 10-38 prosenttia, joten pahanlaatuisuuden mahdollisuutta ei voida sulkea pois. Kun tulokset osoittivat pahanlaatuisia kasvaimia, olisi otettava huomioon useampia parametreja, kuten kasvaimen koko, invaasion syvyys ja imusolmukemetastaasi, jos TDA oli tarkoitus suorittaa. Kun kasvaimen koko oli enintään 2 cm, invaasion syvyys oli pTis tai pT1 eikä merkkejä imusolmukemetastaasista ollut, TDA:ta voitiin silti harkita. Verrattuna endoskooppisen biopsian rajalliseen tarkkuuteen intraoperatiivinen biopsia pystyi erottamaan hyvän- ja pahanlaatuiset kasvaimet 97 prosentin herkkyydellä ja 100 prosentin spesifisyydellä . Lisäksi ampullektomian aikana tehty jäädytetyn leikkeen tutkimus auttoi saamaan vapaan resektiomarginaalin ja vahvistamaan imusolmukkeiden tilan . Tässä tutkimuksessa jäädytetyn resektiobiopsian herkkyys oli 100 % ja 94,9 % pTis- ja pT1-kasvainten osalta, mikä saattoi taata kohtuullisen hoidon.
Vaikka kasvaimen koko ei liittynyt pahanlaatuisuuden ja proksimaalisen duktaalisen invaasion esiintymiseen tai puuttumiseen, imusolmukemetastaaseja esiintyi useammin kasvaimen koon kasvaessa . Siksi TDA tehtiin vain silloin, kun kasvaimen koko oli alle 2 cm. Koska postoperatiivisen esiintymisen saaneiden potilaiden otoskoko oli pieni, voitiin tuskin tehdä mielekkäitä johtopäätöksiä kasvaimen koon ja uusiutumisen välisestä suhteesta, joten tämän kysymyksen tutkimiseksi olisi suunniteltava laajamittainen kliininen koe. Aikaisempi tutkimus voi kuitenkin valottaa ongelmaa. Yoo-Seok Yoon ym. ovat osoittaneet, että alle 1,0 cm:n, 1,1-1,5 cm:n ja 1,6-2,0 cm:n kokoisen kasvaimen imusolmukemetastaasit olivat 11,6, 25,8 ja 43,2 % . Lisäksi imusolmukemetastaasi oli riippumaton riskitekijä ennusteen kannalta, joten spekuloimme, että pienempi kasvaimen koko voi liittyä pienempään uusiutumisasteeseen . R0-resektion osalta kaikki sarjamme tapaukset saavuttivat täydellisen resektion, mikä osaltaan paransi 5-vuotista eloonjäämistä, eikä ennustearvoa analysoitu. Muut tutkimukset ovat kuitenkin vahvistaneet R0-resektion näkyvän merkityksen. Beger ym. raportoivat, että potilailla, joille oli tehty R0-resektio, oli merkittävästi parempi eloonjääminen verrattuna potilaisiin, joille oli tehty R1- ja R2-resektio, ja R0-resektio osoittautui yhdeksi kriittiseksi ennusteelliseksi tekijäksi . R0-resektion varmistaminen on pakollista pitkän aikavälin eloonjäämisen saavuttamiseksi, ja suosittelimme, että resektion tulisi olla 5-10 mm:n päässä kasvaimen reunasta, jos se on mahdollista.
Adjuvanttisen kemosädehoidon osalta voidaan todeta, että toisaalta adjuvanttinen kemosädehoito ei pystynyt merkittävästi pidentämään kokonaiselossaoloaikaa eikä vähentämään uusiutumisprosenttia, joten rutiininomainen adjuvanttisen kemosädehoidon käyttö ei ole perusteltua . Toisaalta tämän tutkimuksen potilaat olivat varhaisessa vaiheessa olevia ampulliaarisia kasvaimia, kun taas kemoradioterapia saattaa hyödyttää vain joitakin potilaita, joilla on ampulliaarisia kasvaimia, joilla on invasiivisempia piirteitä . Siksi adjuvanttia kemosädehoitoa ei annettu tälle potilaiden alaryhmälle. Lisäksi paikallinen uusiutuminen ei eronnut merkittävästi TDA-ryhmässä ja PD-ryhmässä. Tämä tulos voi johtua siitä, että riittävä vapaa resektiomarginaali ja negatiivinen imusolmukemetastaasi olivat tärkeitä pienemmän paikallisen uusiutumisen kannalta.
Tässä tutkimuksessa on useita rajoituksia. Koska TDA-tekniikka ei ole melko suosittu eikä tämän operaation indikaatiot ole aivan ilmeisiä, tutkimuksen otoskoko on pieni ja tässä tutkimuksessa on otettava huomioon 15 vuoden kokemus merkittävän tilastollisen voiman tuottamiseksi. Koska leikkaukset suoritettiin kuitenkin yhdessä keskuksessa ja samassa tiimissä, leikkaustekniikka oli melko vakaa, mikä minimoi sekoittavat sekoittavat tekijät. Kirurgisen tekniikan ja kliinisen tutkimuksen kehittyessä tämä operaatio voi olla suositumpi, ja lisätutkimuksia varten on saatavilla enemmän tapauksia. Toisaalta, koska kyseessä on vastaava tutkimus, on olemassa valintaharhaa ja informaatioharhaa, mikä johtaa vähemmän vahvaan näyttöön. Siksi tarvitaan kiireellisesti prospektiivista tutkimusta, jossa tehdään yhteistyötä useiden keskusten kesken asianmukaisten indikaatioiden ja hoito-ohjelmien tutkimiseksi.
Kaiken kaikkiaan TDA-ryhmän perioperatiiviset kliiniset tulokset olivat suotuisampia kuin PD-ryhmän. Ensinnäkin TDA-ryhmässä ei ollut leikkauskuolleisuutta, mutta PD-ryhmässä 1 potilas kuoli haimafistelin ja vaikeasti hoidettavan sepsiksen vuoksi, mikä oli varsin hankalaa. Vaikka PD-menettelyn kirurginen kuolleisuus on pienentynyt 5 prosenttiin suuren volyymin sairaaloissa, kirurginen kuolleisuus on olemassa, ja on erittäin tärkeää, miten kuolleisuus voidaan välttää. Toiseksi kirurgisen sairastavuuden kesto TDA-ryhmässä oli huomattavasti pienempi kuin PD-ryhmässä, ja lisäksi haimafisteliä ei esiintynyt TDA-ryhmässä, mutta sitä esiintyi 19 prosentilla PD-ryhmän potilaista. Haimafisteli oli vakava kirurginen sairaus, ja sitä esiintyi 5-30 prosentilla potilaista, mikä saattoi johtaa vatsaontelon sisäiseen abskessiin, sepsikseen ja jopa kuolemaan. Siksi haimafisteli oli suuri haaste, joka odotti ratkaisua tai kiertämistä hepatopancreaticobiliary kirurgin toimesta. Kolmanneksi TDA-ryhmässä verenhukka oli paljon vähäisempi, eikä intraoperatiivista verensiirtoa tarvittu, kun taas PD-ryhmässä 19,0 prosenttia potilaista sai verensiirron. Koska intraoperatiivinen verensiirto liittyi uusiutumiseen ja lyhyempään eloonjäämisikään, tarpeetonta verensiirtoa olisi vältettävä . Lopuksi, mutta ei vähäisimpänä, hoitokustannukset olivat TDA-ryhmässä alhaisemmat kuin PD-ryhmässä johtuen vähäisemmästä ja lievemmästä kirurgisesta sairastuvuudesta ja lyhyemmästä hoitojaksosta, mikä hyödyttää myös potilaita.