Contrôle de l’hémorragie aiguë
La prise en charge de l’hémorragie colique suit un algorithme similaire quelle que soit l’étiologie. Une hémorragie massive est suivie d’une évaluation immédiate du patient et d’une réanimation. Chez la plupart des patients, l’hémorragie aiguë peut être contrôlée par des moyens non opératoires, et une opération d’urgence, avec ses taux de morbidité et de mortalité accrus, peut être évitée. L’évaluation et la réanimation du patient sont suivies de la pose d’une sonde nasogastrique afin d’exclure rapidement une source gastro-intestinale supérieure. Après l’exclusion d’une source gastro-intestinale supérieure, l’endoscopie du côlon est l’examen diagnostique initial et éventuellement thérapeutique de choix. En fait, les paramètres de pratique de l’American College of Gastroenterology recommandent la coloscopie comme examen initial chez les patients présentant une hémorragie aiguë d’origine gastro-intestinale inférieure.27 Les facteurs liés à l’évaluation coloscopique, notamment la préparation intestinale, le moment et le succès, varient. Bien qu’une préparation intestinale chez un patient présentant une hémorragie massive soit déraisonnable et que l’endoscopie soit justifiée immédiatement, il n’existe aucune donnée concernant la récurrence des saignements liée à la préparation chez les patients dont l’hémorragie a cessé. De plus, étant donné que le sang agit comme un cathartique, une préparation intestinale complète peut ne pas s’avérer nécessaire dans le contexte d’urgence. En outre, il n’existe pas de données concernant le moment optimal de la coloscopie après un épisode de saignement colique aigu. En fait, une série de patients de la Mayo Clinic admis pour une hémorragie colique n’a trouvé aucune association significative entre le moment de la coloscopie après l’admission et celui de la rencontre du saignement.28 Ainsi, chez les patients qui ont saigné et se sont arrêtés spontanément, une coloscopie urgente ne semble pas avantageuse, et il est donc raisonnable d’administrer une préparation intestinale et de réaliser une endoscopie élective. Les résultats de l’endoscopie lorsqu’elle est pratiquée pour un épisode d’hémorragie colique aiguë dépendent de multiples facteurs, notamment de l’expérience de l’endoscopiste, de la localisation de la lésion, de l’ampleur de l’hémorragie, ainsi que de facteurs liés au patient tels qu’une coagulopathie préexistante. Le succès de la coloscopie varie dans la littérature de 69% à 80%. L’une des séries cliniques les plus importantes, réalisée par Rossini et al, rapporte que le site le plus fréquent des saignements est le côlon gauche et que les lésions les plus fréquemment rencontrées sont les carcinomes et les diverticules.29-31 La majorité des endoscopistes sont capables de différencier si le saignement se situe dans le côlon gauche ou droit. La visibilité de l’endoscopiste peut être obscurcie par la présence de sang coagulé dans le côlon ; la capacité de diagnostiquer les lésions vasculaires du côlon peut donc être limitée. De plus, les lésions vasculaires peuvent être imitées par d’autres lésions, notamment celles d’origine inflammatoire, néoplasique et iatrogène. Il est donc crucial d’éviter les traumatismes excessifs et les artefacts d’aspiration pendant la coloscopie pour les lésions vasculaires coliques qui saignent activement. Chez les patients chez qui la coloscopie a réussi et qui ont identifié une ectasie qui saigne activement ou un thrombus muqueux frais (c’est-à-dire un caillot sentinelle), l’ablation transendoscopique de la lésion est un mode de traitement efficace. L’approche du traitement endoscopique dépend de l’endoscopiste, de la localisation de la lésion, ainsi que de la taille de la lésion. Il est important de reconnaître que le côlon droit a une paroi mince et est plus sujet à la perforation que les autres régions du côlon. Bien qu’une variété de traitements soient disponibles pour une utilisation avec l’endoscopie, la coagulation avec une sonde chauffante ou un laser Nd : YAG est le traitement de choix et reste le mode de thérapie le plus couramment utilisé pour les lésions vasculaires qui saignent activement. D’autres méthodes de traitement endoscopique comprennent des dispositifs mécaniques tels que des clips et des bandes, des agents injectables et d’autres formes d’électrocoagulation. Bien que les bandes soient plus utiles pour les lésions de l’estomac ou de l’intestin grêle et moins courantes pour les lésions coliques, des rapports ont décrit l’utilisation d’endoclips de manière sélective pour la gestion des lésions vasculaires coliques.32 L’injection d’agents sclérosants et la coagulation au plasma d’argon sont des modalités sûres et efficaces utilisées pour traiter les lésions vasculaires du côlon grâce à l’énergie à haute fréquence et au gaz ionisé.33,34 Les injections de sérum physiologique sous-muqueux peuvent prévenir la perforation en soulevant la lésion. Cependant, la perforation peut se produire, avec une occurrence d’environ 2% des patients traités par coagulation endoscopique.35
En suivant les paramètres de pratique de l’American College of Gastroenterology, l’angiographie doit être utilisée après une endoscopie infructueuse ou dans le cadre d’un saignement continu. Il faut également mentionner que les paramètres de pratique soulignent que le lavement baryté n’a aucun rôle à jouer dans l’évaluation des saignements coliques aigus et graves.27 L’angiographie peut être diagnostique aussi bien que thérapeutique. Dans la majorité des cas, l’hémorragie active peut être au moins temporairement arrêtée par la perfusion transcathéter de vasopressine. Une artériographie mésentérique supérieure sélective est l’étude initiale réalisée car 50 à 80 % de tous les saignements gastro-intestinaux inférieurs se produisent dans l’arcade vasculaire perfusée par l’artère mésentérique supérieure (AMS). Des études sélectives de l’artère mésentérique inférieure (AMI) et de l’axe cœliaque (AC) sont réalisées dans cet ordre si l’artériographie mésentérique supérieure initiale ne permet pas d’identifier la lésion. L’aortographie de rinçage n’est d’aucune utilité pour identifier les lésions hémorragiques et n’est pas réalisée. Chez les patients qui subissent une angiographie parce que la coloscopie n’a pas réussi ou n’est pas techniquement réalisable, l’injection de vasopressine intra-artérielle ou l’embolisation sélective avec des gels ou des matériaux cellulosiques peut être réalisée afin d’obtenir l’hémostase chez les patients chez qui une extravasation est démontrée. La voie intraveineuse pour la vasopressine semble être aussi efficace que la voie intra-artérielle lorsque l’hémorragie se situe dans le côlon gauche ; cependant, l’administration intra-artérielle a été plus efficace lorsque l’hémorragie se situe dans le côlon droit. Les résultats de l’artériographie sont légèrement moins bons que ceux de l’endoscopie et varient dans la littérature de 40 à 78 %. Étant donné la nécessité d’administrer un produit de contraste, de ponctionner un accès artériel et d’utiliser un vasoconstricteur, la vasopressine, et un produit d’embolisation, les complications, notamment la toxicité rénale, les lésions artérielles avec saignement et l’ischémie, confèrent à l’artériographie un taux de complications plus élevé que celui de l’endoscopie. Les résultats moins optimaux et le taux de complication plus élevé de l’angiographie soutiennent l’algorithme des tentatives endoscopiques avant l’angiographie.36-38 L’artériographie mésentérique peut être productive à la fois chez les patients présentant une hémorragie active et chez ceux qui ont arrêté de saigner. L’extravasation du produit de contraste est la marque angiographique d’une hémorragie active et peut être observée avec des taux de saignement aussi bas que 0,5 ml/min.39 Bien que l’angiographie soit plus sensible pour détecter un saignement diverticulaire, l’extravasation est moins fréquente chez les patients qui saignent d’ectasies vasculaires car le saignement est généralement épisodique. Il existe trois signes angiographiques majeurs d’ectasie (Figure 152-3). Le signe le plus précoce dans l’évolution d’une ectasie, et donc le plus fréquemment observé, est une veine intramurale densément opacifiée, dilatée, tortueuse et se vidant lentement qui reflète les changements ectasiques dans les veines sous-muqueuses. Ce signe est présent chez plus de 90 % des patients atteints d’ectasies. Une touffe vasculaire, présente chez 70 à 80 % des patients, représente une lésion plus avancée et correspond à une extension du processus dégénératif aux veinules muqueuses. Une veine de remplissage précoce est le signe de changements encore plus avancés et reflète une communication artério-veineuse à travers une unité artériolaire/capillaire/venulaire dilatée. Il s’agit d’un signe tardif, présent chez seulement 60 à 70 % des patients. Les trois signes angiographiques sont présents chez plus de la moitié des patients présentant des ectasies hémorragiques. L’extravasation intraluminale de produit de contraste seule est inadéquate pour diagnostiquer une ectasie, mais lorsqu’elle est observée en conjonction avec au moins un des trois signes d’ectasie, elle indique une lésion muqueuse rompue.
Chez les patients dont l’endoscopie et l’angiographie sont négatives et chez qui le saignement est important, une intervention chirurgicale est justifiée. Les indications pour une intervention chirurgicale comprennent l’instabilité hémodynamique, les besoins continus en transfusion et une hémorragie persistante ne répondant pas aux autres méthodes de traitement. L’endoscopie peropératoire reste une option et il faut essayer d’identifier le site du saignement. D’autres méthodes de manœuvres d’identification peropératoires comprennent l’isolement de segments du côlon et la réalisation de colotomies ou d’une colostomie médiane temporaire pour identifier un saignement colique gauche ou droit. Cependant, une colectomie subtotale peut être nécessaire. Chez les patients qui ont saigné et chez qui une ectasie du côlon droit a été identifiée par coloscopie ou angiographie, l’hémicolectomie droite reste le traitement de choix si le saignement ne peut pas être arrêté par les modalités endoscopiques et angiographiques ou si la taille ou le nombre de lésions ne se prête pas à un traitement endoscopique ou angiographique. L’opération consiste à enlever le côlon droit. Il est important que l’ensemble du côlon droit soit excisé pour s’assurer qu’il ne reste pas d’ectasies. De plus, étant donné que jusqu’à 80 % des ectasies hémorragiques sont situées dans le côté droit du côlon, le risque de laisser le côlon gauche in situ est largement compensé par les taux accrus de morbidité et de mortalité de la colectomie subtotale.40 Occasionnellement, les lésions vasculaires peuvent être surjetées ; cependant, le risque de nouveau saignement est accru. La résection segmentaire dirigée est préférable à la résection segmentaire aveugle ou à la colectomie totale et présente un taux de morbidité et de mortalité plus faible. Cependant, une colectomie subtotale peut être nécessaire chez les patients présentant un saignement colique persistant et des coloscopies et angiogrammes sélectifs normaux.