Abstract
Questo è il resoconto di un caso di una donna di 29 anni che si è presentata con eccessive perdite vaginali e un fibroma cervicale sessile proveniente dalla parte vaginale della cervice. Non era adatta all’embolizzazione dell’arteria uterina perché non era mai stata incinta prima. È stata incoraggiata a rimanere incinta e ad evitare l’escissione chirurgica che può portare all’isterectomia. Poco dopo, è rimasta incinta. Ha avuto molti ricoveri durante la gravidanza a causa del sanguinamento dal fibroma, e in un’occasione ha avuto trasfusioni di sangue. Il fibroma aumentò di dimensioni fino a diventare più grande della testa del bambino. Un parto cesareo d’emergenza è stato eseguito a 37 settimane quando ha partecipato al travaglio prima della data del suo parto cesareo elettivo. È stata gestita in modo conservativo dopo il parto nella speranza che il fibroma diventasse più piccolo rendendo più facile l’intervento chirurgico. Il fibroma è degenerato e si è ridotto di dimensioni. È stata eseguita una miomectomia vaginale. La paziente è ora incinta per la seconda volta e ha avuto una sutura cervicale a 20 settimane di gestazione. In questo caso educativo discutiamo le diverse opzioni di gestione dei fibromi cervicali e rivediamo la letteratura di altri casi simili e il loro esito.
1. Introduzione
Un fibroma cervicale durante la gravidanza è raro. Ci sono solo pochi casi riportati in letteratura. Il fibroma cervicale sessile, derivante dalla porzione vaginale della cervice, in gravidanza è estremamente raro, e a nostra conoscenza ci sono solo tre casi riportati in letteratura.
Anche se la maggior parte dei fibromi (60%-78%) non mostrano cambiamenti significativi nelle dimensioni durante la gravidanza, alcuni possono rapidamente aumentare di volume a causa dell’aumento del flusso di sangue all’utero e gli alti livelli di ormone steroideo. Complicazioni prenatali e postnatali possono sorgere a seconda delle dimensioni e del tipo di fibroma. Interventi chirurgici durante la gravidanza sono stati descritti in alcuni tipi di fibromi cervicali.
In questo case report discutiamo la gestione del fibroma cervicale sessile derivante dalla porzione vaginale della cervice prima della gravidanza, durante la gravidanza, durante il parto e dopo il parto e la gestione della futura gravidanza dei pazienti.
2. Case Report
Una signora nulligravida di 29 anni si è rivolta alla clinica ginecologica lamentando perdite vaginali significative per 8 mesi, sufficientemente abbondanti da giustificare un frequente cambio di biancheria intima. Durante lo stesso periodo, la paziente ha avuto diversi episodi di leggere perdite vaginali intermestruali. Ha preso la pillola contraccettiva orale per 3 anni, e l’emorragia e le perdite vaginali non sono cambiate con la cessazione della pillola. È stata sottoposta a screening per le malattie sessualmente trasmissibili dal suo medico di base e i risultati sono stati normali. Due grandi escissioni della zona di trasformazione per neoplasia intraepiteliale avevano avuto luogo in precedenza. All’esame clinico, le è stato riscontrato un fibroma cervicale sessile di 50 mm proveniente dalla parete posteriore del labbro cervicale sinistro della cervice. Questo è stato confermato da un’ecografia vaginale. La paziente è stata scartata dall’embolizzazione dell’arteria uterina a causa del piccolo rischio di fallimento ovarico e del rischio di emorragia e infezione che potrebbe portare a un’isterectomia. Quindi, le è stato consigliato di considerare di iniziare a provare a concepire il prima possibile. Otto settimane dopo è rimasta incinta. Ha fatto un’ecografia a 7 settimane che ha confermato una gravidanza intrauterina vitale. Ha avuto un’assistenza prenatale regolare, ma ha avuto sanguinamenti vaginali ricorrenti durante la gravidanza a causa dei suoi fibromi cervicali e quindi ha avuto diversi ricoveri nel reparto prenatale. La sua emoglobina è stata regolarmente monitorata ed è stata sottoposta a una terapia profilattica con ferro. In un’occasione, a 20 settimane di gestazione, i livelli di emoglobina avevano raggiunto 8,4 gm/dl e furono trasfuse 2 unità di sangue. La paziente è stata trattata in modo conservativo, ed è stato concordato un piano di taglio cesareo elettivo a 39 settimane di gestazione, ma era consapevole che questo potrebbe essere portato prima se ha sviluppato un forte sanguinamento prima della data concordata. A 20 settimane le dimensioni del fibroma sono aumentate a mm (Figura 1). Inoltre, a 36 settimane la dimensione del fibroma è aumentato a mm (Figura 2), che è più grande della dimensione della testa del bambino, distendendo e riempiendo l’intera vagina. La crescita fetale era normale.
Dimensione del fibroma cervicale a 20 settimane cm.
Dimensione del fibroma cervicale a 36 settimane cm.
A 37 settimane di gestazione è andata in travaglio spontaneo e ha avuto un taglio cesareo di emergenza. Un neonato maschio vivo del peso di 6,5 libbre è stato consegnato in buone condizioni. L’immediato periodo postoperatorio è stato tranquillo e la paziente ha iniziato ad allattare mentre era in ospedale. La paziente è stata poi mandata a casa con un appuntamento per un’ecografia tra 8 settimane con la speranza che il fibroma diminuisca di dimensioni. Fu informata che il fibroma poteva degenerare a causa di una trombosi spontanea dei vasi sanguigni di alimentazione. Tuttavia, la paziente si è presentata al pronto soccorso di ginecologia a 6 settimane dopo il parto con perdite vaginali offensive, passando piccoli pezzi di tessuto. All’esame, c’era un’eccessiva perdita vaginale offensiva e la dimensione della massa fibroide si era ridotta a 50 mm, apparendo necrotica in alcune aree. Le fu data una crema vaginale alla clindamicina e un appuntamento per venire in ambulatorio una settimana dopo per una biopsia del tumore. L’istologia ha confermato un mioma cervicale e aree di degenerazione. È stata ricoverata 4 giorni dopo e ha subito una miomectomia cervicale per via vaginale. L’intero mioma è stato enucleato.
E’ stata rivista nella clinica ginecologica 6 settimane dopo.
La cervice era guarita bene ma appariva corta. Questo potrebbe essere dovuto alle due precedenti escissioni dell’ansa cervicale per neoplasia intraepiteliale della cervice, oltre alla miomectomia cervicale. È stato deciso che il monitoraggio della lunghezza della cervice sarà necessario durante qualsiasi altra gravidanza a partire dalla 14a settimana.
Al momento della stesura di questo case report, siamo stati informati dalla paziente che è attualmente alla sua seconda gravidanza a 20 settimane di gestazione. Si è sottoposta a una sutura cervicale in un altro ospedale in un’altra città, poiché ha spostato il suo luogo di residenza. L’ecografia ha rivelato che la cervice si sta accorciando. È stata anche messa sotto compresse vaginali di progestinico.
3. Discussioni
I fibromi cervicali possono colpire la parte sopravaginale o vaginale della cervice. Ci sono diversi tipi di fibromi cervicali e ognuno può presentarsi in modo diverso. I fibromi sopravaginali possono essere centrali, circondano l’intero canale cervicale e si trovano al centro della pelvi, spostando l’utero superiormente. Possono anche essere unilaterali o bilaterali, possono essere intramurali o subserosi, e possono trovarsi nella pelvi. Se le donne rimangono incinte con questi tipi di fibromi, la modalità di parto sarebbe con taglio cesareo soprattutto con i fibromi cervicali centrali. Le dimensioni del fibroma potrebbero aumentare significativamente durante la gravidanza, spostando il segmento inferiore in alto, e in questi casi l’incisione addominale dovrebbe avvenire tramite incisione della linea mediana. Le pazienti possono soffrire di sintomi di pressione e dolore durante la gravidanza. Questi sono più frequenti durante il secondo e terzo trimestre di gravidanza nelle donne con fibromi grandi (>5 cm). La gestione durante il parto cesareo dovrebbe essere conservativa. La gestione futura di questi fibromi è di solito l’isterectomia, specialmente per i fibromi cervicali centrali. L’embolizzazione dell’arteria uterina e la miomectomia possono essere eseguite a seconda dei sintomi dei pazienti, del desiderio di fertilità, della sede della massa e dei fibromi uterini associati.
I fibromi cervicali peduncolati possono sorgere dal canale endocervicale o dalla cavità uterina e sporgere attraverso la cervice. Questi possono essere molto grandi e causare sanguinamenti vaginali ricorrenti durante la gravidanza con la possibilità di essere rimossi vaginalmente durante la gravidanza.
I fibromi cervicali sessili che sorgono dalle labbra cervicali della porzione vaginale durante la gravidanza sono molto rari con solo 3 casi riportati in letteratura. Possono aumentare rapidamente di dimensioni come nel nostro caso e portare a sanguinamenti vaginali ricorrenti che richiedono una trasfusione di sangue come nel nostro caso. Esiste anche un rischio di rottura spontanea delle membrane (SROM). La gestione dei fibromi dopo il parto può avvenire con una miomectomia per via addominale attraverso un’incisione nella vagina durante il taglio cesareo o una miomectomia vaginale come nel nostro caso. Nel nostro caso avevamo inizialmente previsto di gestire la paziente in modo conservativo sperando che il fibroma degenerasse per trombosi spontanea dei suoi vasi sanguigni di alimentazione rendendo la miomectomia più facile da eseguire. Come avevamo previsto, questo è esattamente quello che era successo con la dimensione del fibroma riducendo da 12 cm a 5 cm rendendolo più facile da rimuovere con quantità insignificante di sanguinamento. C’è un rischio di infezione con fibromi degeneranti, e questi pazienti hanno bisogno di monitoraggio per tali rischi al fine di istigare il trattamento precoce come è accaduto nel nostro caso. In due precedenti rapporti di casi simili del 1958, sono stati gestiti da isterectomia addominale; uno aveva SROM a 20 settimane di gestazione con prolasso del cordone e morte intrauterina del feto. Ha avuto un’isterectomia addominale a seguito di un’infezione. L’altro caso è stato consegnato con taglio cesareo a 37 settimane di gestazione seguito da isterectomia cesarea. L’embolizzazione dell’arteria uterina è una possibilità in questi casi per aiutare a ridurre le dimensioni del fibroma prima della miomectomia.
Nelle future gravidanze, le donne dovrebbero essere esaminate per la lunghezza della cervice e per inserire la sutura cervicale per ridurre il rischio di aborto come nel nostro caso.
4. Conclusione
Questo case report ha dimostrato che le donne con fibromi cervicali sessili possono essere gestite in modo conservativo prima della gravidanza, durante la gravidanza e dopo il parto con ottimi risultati. La miomectomia può essere ritardata dopo il parto perché questi fibromi diminuiscono di dimensioni rendendo più facile la loro rimozione vaginale. Le gravidanze future dovrebbero essere monitorate con la misurazione della lunghezza cervicale.
Conflitto di interessi
Gli autori dichiarano che non c’è conflitto di interessi e che la paziente ha acconsentito alla pubblicazione di questo case report.