Az ampulláris rák sebészeti kezelései közé tartozik elsősorban a PD és a TDA. A PD a standard sebészeti stratégia, és a TDA csak a reszekált ampulláris daganatok 4-6%-át teszi ki . Az endoszkópos ampullectomia az ampulláris elváltozások másik választása, de csak alacsony és magas fokú diszplázia, minor papilla adenoma esetén alkalmas . Rosszindulatú ampulláris daganatok esetén az endoszkópos ampullektómia nem ajánlott a korai ampulláris daganatok pontos diagnózisának nehézsége, a lehetséges nyirokcsomó áttétek és a jelentős szövődmények miatt . A TDA kevésbé invazív eljárás a PD-hez képest, és valószínűleg hasonló klinikai eredményeket biztosít a kiválasztott korai ampulláris rákos betegek esetében . A TDA eljárás indikációi és klinikai eredményei azonban még további vizsgálatokat igényelnek. Ebben a vizsgálatban a TDA csoportnak hasonló 5 éves túlélési aránya és a kiújulási arány, de alacsonyabb sebészeti morbiditás, becsült vérveszteség, intraoperatív transzfúzió és műtéti idő a PD csoporthoz képest, így a TDA klinikai értékét újra kell gondolni. Bár a T-stádium és az LN-metasztázis független prognosztikai tényezők voltak, a pTis és LN-metasztázissal rendelkező betegek kis egyszerűsége miatt nem találtak szignifikáns különbséget a két csoportban. Konkrétan, amikor az LN-metasztázis nélküli pT1-es betegek 5 éves túlélési arányát hasonlították össze a TDA csoportban és a PD csoportban, még mindig nem volt szignifikáns különbség, ami tovább sugallja, hogy a TDA eljárás egyenértékű klinikai hatékonysága a betegek ezen részénél.
A nyirokcsomó-metasztázis a posztoperatív kiújulás és az általános túlélés egyik fő tényezője volt . Sorozatunkban az 5 éves túlélési arány a korai ampulláris tumoroknál nyirokcsomó-metasztázissal és anélkül megközelítőleg 50 %, illetve 80 % volt. A T1-es tumorok esetében a nyirokcsomó-metasztázis a jelentések szerint az 5 éves túlélési arányt körülbelül 75 %-ról 30 %-ra csökkenti . Emellett a 3 éves kiújulási arány szignifikánsan magasabb volt a nyirokcsomó-metasztázisos betegeknél, mint a nyirokcsomó-metasztázis nélkülieknél (38,2 % vs. 58,78 %) . A TDA eljárás operatív gyógyíthatóságának elérése érdekében a kiválasztott esetekben nem jelenhet meg nyirokcsomó-metasztázis . A negatív nyirokcsomó-metasztázis elengedhetetlen az ampulláris rák gyógyító reszekciójához. Mivel a pTis tumor csak a nyálkahártyára korlátozódik, így nincs potenciális nyirokcsomó-metasztázis, és ezt a jelenséget számos tanulmány megerősítette. . Ebben a tekintetben a pTis tumor megfelelő indikáció a helyi ampullektómiára. A pT1 tumor azonban behatolt a Sphincter of Oddi vagy a Vater-ampulla felé, így a T1 tumorok 9-45,5 %-ában általában nyirokcsomó-metasztázis lépett fel. Masato Kayahara és munkatársai arról számoltak be, hogy a legfontosabb nyirokcsomó a hátsó pancreaticoduodenalis nyirokcsomók és az arteria mesenterica superior körüli nyirokcsomók voltak, amelyek 1997-ben 36 ampulláris rákos beteg 39 %-ban és 17 %-ban fordultak elő, amelyek szentimentális nyirokcsomóknak tekinthetők . Ezt követően a sebészek különös figyelmet fordítottak az elülső és hátsó hasnyálmirigy nyirokcsomókra és a supraduodenalis nyirokcsomókra . Ebben a tanulmányban is végezzük supraduodenalis, valamint a hasnyálmirigy fejének elülső és hátsó nyirokcsomóit, és hasonlóan magas klinikai eredményt eredményezett . Ezért rendkívül fontos a nyirokcsomóstátusz azonosítása a TDA elvégzése előtt.
A preoperatív endoszkópos biopsziát is rutinszerűen végzik, 69-81%-os diagnosztikai pontossággal . A biopsziát a 9-1 órai kvadránsban kell venni a pancreatitis kiváltásának elkerülése érdekében . Ha az endoszkópos biopszia jóindulatú elváltozást mutat, akkor megfontolható a TDA. Mivel a hamis-negatív arány 10-38 % lehet, így a rosszindulatúság lehetőségét nem lehet kizárni. Ha az eredmények rosszindulatú daganatot mutattak, több paramétert, köztük a daganat méretét, az invázió mélységét és a nyirokcsomó-metasztázisokat is figyelembe kell venni, ha TDA-t akartak végezni. Ha a daganat mérete nem haladta meg a 2 cm-t, az invázió mélysége pTis vagy pT1 volt, és nem volt nyirokcsomó-metasztázisra utaló jel, a TDA még mindig megfontolható volt. Az endoszkópos biopszia korlátozott pontosságához képest az intraoperatív biopszia 97 %-os érzékenységgel és 100 %-os specificitással tudta megkülönböztetni a jó- és rosszindulatú daganatokat . Ezenkívül az ampullektómia során végzett fagyasztott metszetvizsgálat segített a szabad reszekciós margó megszerzésében és a nyirokcsomóstátusz megerősítésében . Ebben a vizsgálatban a fagyasztott rezekciós biopszia érzékenysége 100 % és 94,9 % volt a pTis és pT1 tumorok esetében, ami ésszerű kezelést tudott garantálni.
Noha a tumor mérete nem volt összefüggésben a rosszindulatúság és a proximális ductalis invázió jelenlétével vagy hiányával, a nyirokcsomó-metasztázis a tumor méretének növekedésével gyakrabban fordult elő . Ezért csak akkor végeztek TDA-t, ha a daganat mérete 2 cm-nél kisebb volt. Mivel a posztoperatív előfordulással rendelkező betegek kis mintanagysága miatt aligha tudtunk érdemi következtetéseket levonni a tumor mérete és a kiújulás közötti kapcsolatról, ezért nagyszabású klinikai kísérletet kell tervezni ennek a kérdésnek a feltárására. A korábbi tanulmány azonban fényt vethet a problémára. Yoo-Seok Yoon és munkatársai kimutatták, hogy az 1,0 cm-nél kisebb, 1,1-1,5 cm-es és 1,6-2,0 cm-es tumorméret 11,6, 25,8 és 43,2%-os nyirokcsomó-metasztázis arányt mutatott. Ezenkívül a nyirokcsomó-metasztázis a prognózis független kockázati tényezője volt, ezért feltételezzük, hogy a kisebb tumorméret alacsonyabb kiújulási rátával járhat . Ami az R0 reszekciót illeti, sorozatunk összes esete elérte a teljes reszekciót, ami hozzájárult a jobb 5 éves túléléshez, és a prediktív értéket nem elemeztük. Más tanulmányok azonban megerősítették az R0 reszekció kiemelkedő jelentőségét. Beger és munkatársai arról számoltak be, hogy az R0 reszekcióval rendelkező betegek túlélése szignifikánsan jobb volt, mint az R1 és R2 reszekcióval rendelkező betegeké, és az R0 reszekció az egyik kritikus prognosztikai tényezőnek bizonyult . A hosszú távú túlélés elérése érdekében kötelező az R0 reszekció biztosítása, és azt javasoltuk, hogy a reszekció lehetőleg 5-10 mm-re legyen a tumor szélétől.
Az adjuváns kemoradioterápiát illetően egyrészt az adjuváns kemoradioterápia nem tudta jelentősen meghosszabbítani az általános túlélést és csökkenteni a kiújulási arányt, így az adjuváns kemoradioterápia rutinszerű alkalmazása nem indokolt . Másrészt, a betegek ebben a vizsgálatban korai ampulláris tumorok voltak, míg a kemoradioterápia csak néhány betegnek előnyös lehet, akiknél az ampulláris tumorok invazívabb jellemzőkkel rendelkeznek . Ezért az adjuváns kemoradioterápiát nem alkalmazták a betegek ezen alcsoportjánál. Ezenkívül a helyi kiújulás nem különbözött szignifikánsan a TDA-csoportban és a PD-csoportban. Ez az eredmény azzal a ténnyel magyarázható, hogy a megfelelő szabad reszekciós margó és a negatív nyirokcsomó-metasztázis fontos volt az alacsonyabb helyi kiújulás szempontjából.
Ez a vizsgálat számos korlátozást tartalmaz. Mivel a TDA technikája nem elég népszerű, és a műtét indikációi nem eléggé nyilvánvalóak, a vizsgálati minta mérete kicsi, és ennek a tanulmánynak figyelembe kell vennie a 15 éves tapasztalatot a jelentős statisztikai erő előállításához. Mivel azonban a műtéteket egyetlen központban és ugyanabban a csapatban végezték, a műtéti technika meglehetősen stabil volt, így minimalizálva a zavaró zavaró tényezőket. A sebészeti technika és a klinikai tanulmányok fejlődésével ez a műtét népszerűbbé válhat, és több eset áll majd rendelkezésre a további vizsgálatokhoz. Másrészt, mivel ez egy adott tanulmány, létezik szelekciós torzítás és információs torzítás, ami kevésbé erős bizonyítékhoz vezet. Ezért sürgősen szükség van prospektív vizsgálatra több központ együttműködésével a megfelelő indikációk és kezelési sémák feltárása érdekében.
A TDA csoportban a perioperatív klinikai eredmények általában kedvezőbbek voltak, mint a PD csoportban. Először is, a TDA-csoportban nem volt műtéti halálozás, de a PD-csoportban 1 beteg halt meg hasnyálmirigy-sipolyban és kezelhetetlen szepszisben, ami eléggé zavaró volt. Bár a PD-eljárás sebészeti mortalitása 5%-ra csökkent a nagy volumenű kórházakban, a sebészeti mortalitás létezik, és nagyon fontos, hogyan lehet elkerülni a mortalitást. Másodszor, a TDA-csoportban a műtéti morbiditás hossza szignifikánsan alacsonyabb volt a PD-csoporthoz képest, és mi több, a TDA-csoportban nem fordult elő hasnyálmirigy-sipoly, de a PD-csoportban a betegek 19 %-ánál előfordult. A hasnyálmirigy-sipoly súlyos műtéti morbiditás volt, és a betegek 5-30%-ánál fordult elő, ami intraabdominális tályogot, szepszist és akár halált is okozhatott. Ezért a hasnyálmirigy-sipoly nagy kihívást jelentett, amelyet a hepatopankreaticobiliaris sebésznek kellett megoldania vagy megkerülnie. Harmadszor, a vérveszteség sokkal kisebb volt, és a TDA csoportban nem volt szükség intraoperatív transzfúzióra; ezzel szemben a PD csoportban a betegek 19,0%-a kapott transzfúziót. Mivel az intraoperatív transzfúzió összefüggésbe hozható a kiújulással és a rövidebb túléléssel, a szükségtelen vérátömlesztést el kell kerülni . Végül, de nem utolsósorban, az orvosi költségek a TDA csoportban alacsonyabbak voltak, mint a PD csoportban az alacsonyabb és enyhébb műtéti morbiditás és a rövidebb tartózkodási idő miatt, ami szintén előnyös a betegek számára.