Hematológiai leletek anorexia nervosa és bulimia nervosa betegek nagy mintáján

Az anorexia nervosa (AN) és bulimia nervosa (BN) betegek számos orvosi szövődménytől szenvednek étkezési zavaruk következtében. A Mentális zavarok diagnosztikai és statisztikai kézikönyvének negyedik kiadása (DSM- IV) az AN-t olyan evészavarként definiálja, amelyben az egyének elutasítják a minimálisan normális testsúly fenntartását, és intenzíven félnek a hízástól.1 A korlátozó altípusban (AN-R) a fogyás a táplálékbevitel jelentős korlátozásából ered. A torkos evés/tisztulás altípusban (AN-B/P) a beteg a táplálékbevitel korlátozása mellett tisztító magatartást is tanúsít, amely magában foglalhatja az önhánytatást vagy a hashajtókkal való visszaélést. A bulimia nervosát akkor diagnosztizálják, ha a betegnek visszatérő epizódjai vannak a falásrohamokkal, majd nem megfelelő kompenzációs viselkedést alkalmaz a súlygyarapodás megelőzésére.1 Az anorexia nervosához magas, évtizedenként 5,6%-os halálozási arány társul.2

Sabel leírta a hematológiai eltérések gyakoriságát egy korlátozott mintán, 53 extrém orvosi beteg AN-ban szenvedő betegnél,3 Miller pedig sok évvel ezelőtt leírta ezek gyakoriságát 214 AN ambuláns betegnél.4 De még nem készült nagy tanulmány egy tipikus evészavar-program felnőtt bentlakásos betegeiről. Az eddigi legnagyobb orvosi vizsgálat részeként retrospektív módon áttekintettük egy evészavar-programból származó AN- és BN-betegek rezidens státuszú betegeinek hematológiai adatait. A cél az volt, hogy tájékoztassuk ezen betegek értékelését, amennyiben az egészségügyi intézményekben történő kórházi tartózkodásuk során hematológiai konzultáción keresztül jutnak ellátáshoz. Egy orvosokból, engedélyezett dietetikusokból, terapeutákból és regisztrált nővérekből álló multidiszciplináris csapat felállította az AN-R, AN-B/P vagy BN kezdeti diagnózisát. Mivel a 2013-ban megjelent Mentális zavarok diagnosztikai és statisztikai kézikönyvének ötödik kiadásának (DSM-5) “Táplálkozási és evészavarok” fejezete a DSM-IV módosításait tartalmazza, diagnózisainkat a DSM-IV kritériumaira alapoztuk, mivel az adatgyűjtés 2012-ben kezdődött. A vizsgálathoz intézményi felülvizsgálati bizottság adta meg a jóváhagyást.

A demográfiai információkat, a klinikai adatokat és a kórtörténetet a Colorado állambeli Denverben található Eating Recovery Centerbe (ERC) 2012 és 2015 januárja között felvett felnőtt bentlakásos betegek orvosi nyilvántartásából retrospektív módon nyertük ki. A minta 921 betegből állt, és AN-R, AN-B/P vagy BN altípusok szerint rétegezték.

Rutin laboratóriumi értékek, a felvétel időpontjától kezdve a következő állapotok kimutatására használták: vérszegénység (hematokrit <37%), trombocitopénia (vérlemezkék <150 K/μL), leukopénia (fehérvérsejtszám <4,5 K/μL), makrocitózis (átlagos testtömeg >100 fL) és mikrocitózis (MCV <80 fL). A súlyt kilogrammban határozták meg a felvételkor. A következtető statisztikákat chi-négyzet, t-próba, Pearson-féle korreláció, ANOVA és Tukey HSD segítségével számították ki.

A betegek diagnózisa vegyes volt (AN-R = 415; AN-B/P = 383; BN = 123). A betegek többsége nő (93,6%) és kaukázusi (93,2%) volt. Az átlagéletkor 28,3 év volt (SD = 10,2). A betegek étkezési zavarainak átlagos időtartama 11,3 év volt (SD = 9,1). A betegek felvételi BMI-je 17,4 (SD = 3,7) volt, az AN betegeknél alacsonyabb volt a felvételi BMI (15,5), a BN betegeknél pedig magasabb (20,8). Az AN-B/P betegek 79,5%-a önhánytatással, 38,4%-a hashajtókkal és 8%-a vízhajtókkal élt vissza.

Az 1. táblázat a hematológiai értékeket és eltéréseket szemlélteti evészavar altípusok szerinti bontásban. A táblázatban a hematológiai értékek étkezési zavar altípusonkénti szignifikáns különbségeit is feltüntettük.

Az AN-R betegek 16,4%-ánál, az AN-B/P betegek 20,2%-ánál és a BN betegek 11,2%-ánál volt jelen vérszegénység. Mikrocitózis csak az AN-R betegek 1,3%-ánál, az AN-B/P betegek 3,8%-ánál és a BN betegek 1,7%-ánál volt jelen. Az anémiás betegek között azonban a mikrocitózis szignifikánsan kevesebb AN-R-es betegnél (1,6%) volt jelen, mint AN-B/P-es betegeknél (8,8%; P < 0,01) vagy BN-es betegeknél (7,7%; P < 0,01). A mikrocitózisos betegek átlagos MCV értéke 68,4 fL volt. A makrocitózis az AN-R-ben szenvedők 6,9%-ánál, az AN-B/P-ben szenvedők 5,8%-ánál és a BN-ben szenvedők 2,6%-ánál volt jelen. Az anémiás betegek között azonban a makrocitózis szignifikánsan több AN-R-es betegnél (20,3%) volt jelen, mint AN-B/P-es betegnél (10,3%; P < 0,01) vagy BN-es betegnél (7,7%; P < 0,01). A makrocitózisos betegek átlagos MCV értéke 103,7 fL volt. A teljes vizsgált populáció átlagos MCV-értéke 91,6 fL volt (SD = 6,8). Az AN-R (92,6) betegek MCV-je szignifikánsan magasabb volt, mint az AN-B/P (90,9; P = .001) vagy a BN (90,1; P = .001) betegeké. A felvételkor nem rendeltek rutinszerűen szérumvasszintet.

Trombocitopéniát találtak az AN-R-ben szenvedők 7,4%-ánál, az AN-B/P-ben szenvedők 5,2%-ánál és a BN-ben szenvedők 1,7%-ánál. A trombocitopéniás betegek átlagos vérlemezkeszáma 127 000/ μl volt. A trombocitopénia előfordulása nem különbözött szignifikánsan az evészavar altípusai szerint (P = .06).

Leukopénia gyakrabban volt jelen az AN-R-ben szenvedő betegeknél (50,5%), mint az AN-B/P-ben szenvedő betegeknél (36,8%; P < .001). Az AN-es betegek mindkét altípusában gyakrabban fordult elő leukopénia, mint a BN-es betegeknél (17,2%; valószínűség < .001). Az alacsony fehérvérsejtszám (WBC) mérsékelten korrelált a BMI-vel (r = .31, P < .001). Így a < 70%-os IBW-vel (BMI < 14) rendelkező betegek 33%-a volt leukopéniás, és a > 80%-os %IBW-vel rendelkező betegek közül csak 7% volt leukopéniás (χ2 = 80,4, P < .001). Az átlagos WBC magasabb volt a BN-betegeknél (6,3 k/μL, SD = 2,0), mint az AN-R (4,9 k/μL, P < .001) vagy az AN-B/P betegeknél (5,2 k/μL, P < .001). Az AN-B/P betegek WBC-száma is szignifikánsan magasabb volt, mint az AN-R betegeké (P < .01). A WBC-szám azonban nem volt összefüggésben a prealbumin, a foszfor, a 25-OH-D-vitamin, a májfunkciós tesztek szérumszintjével, sem a bradycardia, a csontritkulás vagy a betegség időtartamával.

Ez a tanulmány az eddigi legnagyobb az irodalomban, amely egyedileg vizsgálta a hematológiai leleteket AN-ben és BN-ben szenvedő betegeknél. Vizsgálatunk számos egyedi hematológiai leletet tárt fel, amelyek súlyosságtól és az evészavar típusától függően eltérőek voltak. Így a mikrocitózis csak ritkán fordult elő a vizsgált populációban, és nem különbözött az evészavar típusai szerint. Ezért, amikor olyan evészavaros beteggel konzultálunk, akinél mikrocitózisos vérszegénységet észlelünk, az valószínűleg nem kizárólag az evészavarnak önmagában tulajdonítható. Inkább a mikrocitózis differenciáldiagnózisán belül kell értékelni, szemben azzal, hogy összefoglalóan az alultápláltságnak tulajdonítsuk. A vashiányos vérszegénység nem tipikus lelet AN-ben szenvedő betegeknél, a másodlagos amenorrea gyakori együttes előfordulása miatt.

A makrocitózis azonban sokkal gyakrabban fordult elő, előfordulása 6,9% volt AN-R-ben, 5,8% AN-B/P-ben és 2,6% BN-ben. Érdekes megjegyezni, hogy minden AN-beteg, akinél makrocitózis volt, egyben vérszegény is volt. Rutinszerűen csak akkor gyűjtjük a felvételi B12-vitamin- és folsavszintet, ha az MCV >110, mert az alacsony D-vitamin-szintet leszámítva a legtöbb más mikrotápanyag- és vitaminszint AN-ben normális.

Felmerül a kérdés, hogy a purgáló viselkedésűeknél nagyobb a valószínűsége a társuló vérveszteségnek, akár a hányással, akár a széklettel elvesztett vér miatt, de úgy tűnik, ez nem így van, mivel AN-R és AN-B/P betegeinknél hasonló volt a vérszegénység valószínűsége (16,3% vs. 20,2%, P = 0,40). Eredményeink összhangban vannak Abella megállapításaival, aki arra a következtetésre jutott, hogy a csontvelő elváltozás mértéke összefügg a súlyvesztés mértékével.5

A teljes vérkép (CBC) legkevésbé gyakori kóros leletének a trombocitopéniát tartották. Így, ha AN-ben izolált CBC-leletként jelenik meg, az alacsony vérlemezkeszám további értékelést érdemel.

A fehérvérsejtszám a három vérsejtvonal közül a leggyakrabban alacsony volt. Ez valószínűleg a zselatinos csontvelő-átalakulás bizonyos fokának köszönhető, amelynek etiológiája ismeretlen. A savós zsírsorvadás azonban valószínűleg az alultápláltságból eredő általános zsírveszteséget tükrözi. Korábban már megállapították, hogy a csontvelőkárosodás és a trilineáris hipoplázia mértéke a testsúlycsökkenés mértékével korrelál a legjobban.4 A leukopénia ellenére azonban az AN-ban meglepő módon nem emelkedik a fertőzések általános aránya.

A hematológiai eltérések mértéke AN-ban a kalóriamegvonás súlyosságától függ, úgyhogy a bevitel újraindítása és a súlygyarapodás általában elegendő ahhoz, hogy mind a szérum-, mind a csontvelő-rendellenességek normalizálódjanak. Általában nincs szükség kiterjedt hematológiai vizsgálatokra, csontvelő-biopsziával a leukopénia miatt, vagy olyan költséges növekedési faktorok alkalmazására, mint a granulocita-stimuláló faktor, mivel a leukopénia a súlygyarapodással néhány hét vagy hónap alatt megszűnik. Végül minden hematológiai és morfológiai elváltozás teljesen és gyorsan eltűnik a megfelelő mértékű visszatáplálást követően.6 Feltehetően, mivel a BN-ben szenvedő betegek testsúlya normális, a CBC rendellenességei sokkal gyakoribbak az AN-ben szenvedő betegeknél. A BN-ben szenvedő betegeknél a hematológiai elváltozások viszonylag kis százalékos aránya valószínűleg e betegek ismert rossz étkezési szokásainak tulajdonítható.

Összefoglalva, ez a tanulmány az evészavaros betegek hematológiai leleteiről valaha publikált legnagyobb tanulmány. Összességében, bár számos különböző eltérés van jelen e betegpopuláció CBC-jeiben, úgy tűnik, hogy ezek többnyire az alultápláltság közvetlen következményei. Így a diagnosztikai visszafogottság üzenete a tematikus zsinórmérték, amikor egy AN-beteg CBC-eltéréseiről kérnek konzultációt, és a konzervatív megfigyelés stratégiája tűnik leginkább indokoltnak, amíg a testsúly helyreállítása a normális szintre történik.