急性出血のコントロール
大腸出血の管理は病因に関わらず同様のアルゴリズムで行われる。 大量出血の場合は、直ちに患者の評価と蘇生を行う。 ほとんどの患者において、急性出血は非手術的手段でコントロールでき、罹患率と死亡率の高い緊急手術は避けることができる。 患者の評価と蘇生に続いて、上部消化管からの出血を迅速に除外するために経鼻胃管を留置する。 上部消化管に起因するものを除外した後、結腸の内視鏡検査が最初の診断および場合によっては治療のための検査として選択される。 実際、American College of GastroenterologyのPractice Parameterでは、下部消化管からの急性出血の患者の初回検査として大腸内視鏡検査を推奨している27。 大量出血している患者に整腸剤を投与することは不合理であり、直ちに内視鏡検査が必要であるが、出血が止まった患者における整腸剤投与による出血の再発に関するデータは存在しない。 また、血液が下剤として作用することを考えると、緊急時には完全な整腸剤は必要ないのかもしれない。 さらに、急性大腸出血後の大腸内視鏡検査の最適なタイミングに関するデータもない。 実際、Mayo Clinic が大腸出血で入院した患者を対象に行った調査では、入院後の大腸内視鏡検査のタイミングと出血に遭遇したタイミングとの間に有意な関連は認められなかった28。したがって、出血して自然に止まった患者に対しては、緊急の大腸内視鏡検査は有利とは考えられないので、腸管洗浄を行い選択的に内視鏡を施行することが妥当であろう。 急性大腸出血に対する内視鏡検査の結果は、内視鏡医の経験、病変の位置、出血の大きさ、既存の凝固障害などの患者要因など多くの要因に左右される。 大腸内視鏡手術の成功率は69%から80%の範囲にあると言われている。 Rossiniらによる最大規模の臨床シリーズでは、出血部位は左結腸が最も多く、最もよく遭遇する病変は癌や憩室であったと報告している29-31。 内視鏡医は大腸内の凝固した血液によって視界が妨げられることがあるため、大腸の血管病変を診断する能力は限られている。 また，血管病変は，炎症性，腫瘍性，異所性など他の病変に模倣される可能性がある。 したがって、活発に出血している大腸血管病変に対する大腸内視鏡検査では、過剰な外傷や吸引アーチファクトを避けることが非常に重要である。 大腸内視鏡検査が成功し、活発に出血している外膜炎や新鮮粘膜血栓（センチネル血栓）が確認された患者には、経内視鏡的に病変を切除することが有効な治療法である。 内視鏡治療のアプローチは、内視鏡医、病変の位置、病変の大きさによって異なる。 右側結腸は壁が薄く、他の部位よりも穿孔しやすいことを認識することが重要である。 内視鏡検査にはさまざまな治療法があるが、ヒータープローブやNd : YAGレーザーによる凝固療法は、活発に出血する血管病変に対して最もよく使われる治療法である。 内視鏡治療の他の方法としては、クリップやバンドなどの機械的装置、注射剤、その他の電気凝固がある。 バンドは胃や小腸の病変でより有用であり、大腸の病変ではあまり一般的ではないが、大腸の血管病変の管理に選択的にエンドクリップを使用したという報告がある32。 35
American College of Gastroenterology Practice Parameterによると、内視鏡検査がうまくいかなかった場合や出血が続いている場合は、血管造影を行うべきであるとしている。 また、この診療ガイドラインでは、急性かつ重度の大腸出血の評価にはバリウム注腸の役割はないことが強調されている。 ほとんどの症例では、バソプレシンを経カテーテル的に注入することにより、少なくとも一時的に出血を止めることができる。 下部消化管出血の50～80％は上腸間膜動脈（SMA）が灌流する血管アーケードで起こるため、選択的上腸間膜動脈造影が最初に行われる検査である。 上腸間膜動脈造影で病変が特定できない場合は、選択的に下腸間膜動脈（IMA）、腹腔軸（CA）の順に検査を行う。 フラッシュ大動脈造影は出血性病変の同定に有用ではないので行わない。 大腸内視鏡検査が不成功に終わり、あるいは技術的に不可能なために血管造影検査を受ける患者において、血管外浸潤を示す患者を止血するために、バソプレシンの動脈内注入、あるいはゲルまたはセルロース材料による選択的塞栓術が行われることがある。 バソプレシンの静脈内投与は、左結腸からの出血に対しては動脈内投与と同等の効果があると思われるが、右結腸からの出血に対しては動脈内投与の方がより効果的である。 動脈造影の成績は内視鏡よりやや悪く、文献上では40％から78％である。 造影剤投与、動脈アクセス穿刺、血管収縮剤バソプレシンや塞栓物質の使用が必要なことから、腎毒性、出血を伴う動脈損傷、虚血を含む合併症は内視鏡検査に比べ動脈造影の合併症率が高くなる。 36-38 腸間膜動脈造影は、出血している患者と出血が止まっている患者の両方に有効である。 造影剤の溢出は、血管造影上活発な出血の特徴であり、出血速度が0.5mL/分と低い場合に認められる39。血管造影は憩室出血の検出においてより感度が高いが、血管外膜症による出血は通常単発であるため、溢出はあまり一般的でない。 血管外膜症には3つの主要な血管造影上の徴候がある（図152-3）。 外膜症が進行する中で最も早く出現し、それゆえ最も頻繁に見られる徴候は、粘膜下静脈の外膜性変化を反映する、高密度に不透明化し、拡張し、蛇行し、ゆっくりと空になっていく硬膜下静脈である。 この徴候は、外膜症患者の90％以上に認められる。 70〜80％の患者にみられるvascular tuftは、より進行した病変を表し、粘膜静脈への退行過程の延長に相当する。 早期充填静脈はさらに進行した病変の徴候であり、拡張した細動脈／毛細管／静脈単位を介した動静脈の連通を反映する。 これは後期の徴候であり、患者の60%から70%にのみ認められる。 血管造影上の3つの徴候はすべて、出血性外膜炎患者の半数以上に認められる。 造影剤の管内溢出は、それのみでは外膜症の診断には不十分であるが、外膜症の3徴候の少なくとも1つと同時に認められる場合には、粘膜病変の破裂を示唆する。 手術介入の適応には、血行動態が不安定、輸血が必要、他の治療法に反応しない持続的出血が含まれる。 術中内視鏡検査は依然として選択肢の一つであり、出血部位の特定を試みる必要がある。 術中識別操作の他の方法としては、結腸のセグメントを分離し、左結腸出血か右結腸出血かを識別するために結腸切除術または一時的な中横行結腸切除術を実施する方法がある。 しかし、大腸亜全摘術が必要となる場合もある。 出血があり、大腸内視鏡もしくは血管造影で右結腸の拡張が確認された患者において、内視鏡や血管造影で出血を止めることができない場合、もしくは病変の大きさや数が内視鏡や血管造影に適さない場合には、右半球切除が引き続き選択すべき治療法である。 手術は右結腸を切除する。 外膜症が残らないように右結腸を全摘出することが重要である。 また、出血性外膜炎の80%は右側結腸に存在するため、左側結腸を残すことのリスクは、大腸亜全摘術の罹患率と死亡率の増加よりもはるかに高い40。 直接分割切除は盲目的分割切除や大腸全摘よりも望ましく、罹患率および死亡率も低くなる。 しかし、大腸出血が持続し、大腸内視鏡検査や選択的血管造影が正常な患者には、大腸亜全摘術が必要な場合がある
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