涙嚢形成術

臨床診断

DCRを要する鼻涙管閉塞の臨床診断は、患者の病歴により行われる。 涙半月板の上昇、プロービングと灌流による涙液の流出閉塞を確認する。 遅延性色素消失試験は、小児集団における涙液閉塞の良い指標となり得る。

診断手順

• 涙半月板高さ測定
  

  細隙灯生体顕微鏡による涙半月の上昇

• 染料消失試験
• Jones試験IおよびII
• 探査および灌流の実施。 鼻涙管流出試験のゴールドスタンダード。 眼表面に局所麻酔薬を滴下し、パンクタルダイレーターで点鼻を拡張する。 0-0 Bowmanプローブを用いて、びまん性の狭窄や局所的な狭窄がないか、管腔を評価することができる。 狭窄がある場合、結膜嚢胞切開術（CDCR）が適応かどうか判断するために、穿刺孔からの狭窄の距離を記録する。 3ccの注射器に21または23ゲージの涙点カニューレを装着し、各涙点管から生理食塩水を注入する。 生理食塩水が同じ鼻甲介から逆流する場合は鼻甲介の閉塞を、反対側の点鼻から逆流する場合は鼻涙嚢または鼻涙管の閉塞を示唆する。 生理食塩水が鼻および喉に容易に通過し、逆流がない場合は、鼻涙管排泄系が解剖学的に閉塞していることを意味する。 鼻への流入はあるが灌流に対する抵抗が大きく、かつ/またはある程度の逆流がある場合にも、部分的な閉塞が存在する可能性がある。
• DCG: CTまたはMRIの同時撮影で、収縮色素を点鼻と管腔に積極的に注入し、流出系に解剖学的閉塞が存在するか、また閉塞がどこに発生するかを判断する。 解剖学的に優れた詳細な情報を得ることができます。
• DSG：放射性薬剤であるテクネチウム-99m過テクネチウム酸塩またはテクネチウム-99m標識硫黄コロイドを眼球表面に配置する。 患者を着席させ，直ちにガンマカメラで撮影し，トレーサーが涙液ポンプ系を受動的に流れる涙液流出系を迅速に撮影する。 注入後10-12秒以内に管腔と嚢が可視化され、10-30分以内に鼻腔内への通過が認められる。 DSGの欠点は、解像度が低く、解剖学的な詳細が得られないことである。

一般的な治療

NLDOの初期治療には、涙の原因の特定と対処、症状の原因となる眼瞼位置異常や眼表面異常の矯正が含まれます。 成人の部分的なNLDOは、DCRやバルーンアシスト涙液形成術を用いないシリコン挿管術が適応となることがある。

手術

DCR手術の適応となる。

1. 原発性後天性NLDO
2. 中顔面外傷、慢性鼻腔・副鼻腔炎、鼻腔手術、新生物、涙石
3. 流出機能障害などによる二次性後天性NLDO。 涙液ポンプの衰えによるもの、顔面神経麻痺後のもの
4. 事前のプロービングや挿管に失敗した先天性NLDO
5. 涙嚢炎の既往

DCRの主要な選択。

1. Primary external dacryocystorhinostomy-
   外部アプローチの利点は優れた成功率で、最大90-95%であると報告されている。 涙嚢の異常（涙石、異物、腫瘍など）を直接確認しながら、大きな骨切り術を行う。 鼻涙嚢と外側鼻粘膜フラップを直接縫合することで、フラップの最適な位置合わせと一次治癒を行い、バイパスシステムを構築する。
2. Primary endonasal/endoscopic dacryocystorhinostomy- 内臓または鼻腔内アプローチの利点は皮膚切開がないことで、鼻腔内アプローチと比較して傷跡が目立ちます。 これは小児患者や、瘢痕を隠すような皮膚皺のない若年患者にとって選択肢となりうる。 内視鏡的DCRは外照射的DCRと同様に有効であり、高い成功率を示すという証拠がいくつかある。

手術:

麻酔: DCRは外科医と患者の希望により、モニター付き鎮静法または全身麻酔で行われます。 患者は通常、その日のうちに家に帰ることができる。 1-2%のリドカインと0.5%のブピビカインを等量混合し、1:100,000エピネフリンで局所麻酔を行い、内眼角、下瞼切開部位、鼻粘膜に浸潤させる。 4%コカイン、リドカイン、またはアフリン（オキシメタゾリン）を浸した鼻腔パッキングでさらに鼻腔麻酔を行い、中肉孔の粘膜血管収縮を行います。 DCR手術の成功には、細心の止血が重要である。

テクニック(External DCR)。 内果筋腱膜の高さから下まぶたの薄い皮膚に約10-12mm、マーキングペンで曲線状に皮膚切開を行う。 患者の顔は、通常の滅菌方法で前処理され、ドレープがかけられます。 手術中に眼球を保護するために、眼球表面には潤滑性のある角膜保護レンズがしばしば置かれる。 15枚刃のメス、またはコロラド針の先端を持つモノポーラ・ユニットで皮膚を切開します。 前涙丘の骨膜が確認できるまで眼輪筋の線維を分離する。 剥離は出血を避けるため、角膜血管の外側で行う。 次に前涙丘の骨膜を内側駈足腱の高さから下方に切開し、Freer elevatorsで骨膜を鼻骨から前方に大きく挙上する。 涙嚢周囲と涙嚢も同様に涙嚢窩から後側方に挙上する。 次に、上顎の厚い前頭突起と隣接する薄い涙骨との間の縫合線で骨が薄くなっている部分に注意深く涙嚢窩を穿孔する。 ケリソンロンガーまたは高速ドリルを用いて、涙窩の骨、下方の眼窩縁の涙管、および前方の前涙丘の骨を切除する。 脳脊髄液の漏れや下の鼻粘膜を傷つけないように注意しながら、約15mmの骨性骨膜を切除する。
涙嚢に0-0 Bowmanプローブを通し、涙嚢を内側にテント状にし、Westcottハサミで涙嚢を管から眼底まで、両端を弛緩切開して開通させる。 総尿管開口部上の異常な瘢痕、涙嚢結石、異物、腫瘤などがあれば除去する。 鼻粘膜に対応する切開を行い、前方のみ、あるいは前方および後方のフラップを作成する。


フラップを作成するために涙嚢を開く。

対応する鼻粘膜フラップは隆起している。
涙嚢フラップは、シリコンチューブが管腔とDCRオスティウムに通された後、鼻粘膜フラップに丁寧に吻合される。

シリコンチューブを新しいオスティウムに通し、フラップを縫合する。
フラップを縫合して鼻に新しい経路を作った後、眼輪筋と皮膚を層状に閉鎖する。 内側上腕骨腱の前縁は、先にリリースされていれば再吊り上げられる。 シリコンチューブは結ばれ、鼻前庭に長く残しておくことで、後で事務的に除去しやすくします。 チューブは術後4週間から数ヶ月の間に取り外すことができます。
テクニック（鼻内/内視鏡下DCR）。 鼻腔内アプローチの主な利点は、皮膚に瘢痕が残らないことです。 まず鼻粘膜と中耳甲介を除痛し、血管収縮と止血を行う。 鼻腔内視鏡を用いて可視化し、涙嚢に隣接する側鼻粘膜を垂直に切開し、隆起させる。 涙嚢の位置は、通常、鼻腔壁に沿って中鼻甲介の前面に位置する。

透過照明による中耳甲介前方の涙嚢の位置
涙嚢に隣接する骨を完全に露出することが必要である。 Freer elevatorsで鼻粘膜を広く挙上し、内視鏡鉗子で粘膜を剥離する。 次に高速ドリル、Kerrison rongeurs、または下垂体rongeursを用いて涙嚢骨を除去する。 レーザーも同様に使用されている。 最終的な骨膜の高さは約8mmであり、下嚢（涙嚢）に持続的に貯留しないように総管内骨膜と下嚢を十分に確保する必要がある。 骨除去後、涙嚢粘膜に局所麻酔薬を浸潤して血管収縮を行い、切開し、鉗子で内嚢粘膜を除去する。 涙嚢粘膜の除去が十分であることは、生理食塩水またはフルオレセインが鼻孔を通して管腔から自由に流れるか、内視鏡で総内耳孔を直接視認することによって確認される。 また、外付けDCRアプローチと同様に両耳のシリコン挿管を行い、術後に診察室で抜去することもある。
鼻腔内DCRは、涙液系新生物が疑われる患者、涙嚢憩室、涙液系結石、総管狭窄、重度の中顔面外傷を持つ患者には禁忌とされている。
手術後のフォローアップ
手術後、安定していれば自宅に退院し、1週間は安静にするよう指示され、重いものを持ち上げたり、運動したり、出血を誘発するような激しい運動はしないようにする。 術後12～24時間は、熱による鼻腔血管の拡張による鼻出血のリスクを減らすため、熱い飲み物や食べ物は避けるのが一般的である。 腫れとあざを最小限に抑えるために、起きている間、48時間、切開部位に氷や冷湿布を当てます。 出血のリスクを減らすために、患者の頭は常に45度の角度で高くしておき、1週間は鼻をかまないように指示します。 非吸収性縫合糸を使用した場合は術後1週間で皮膚縫合糸を除去し、シリコンチューブは通常術後4～8週間で除去しますが、後日チューブを除去する方もいらっしゃいます。
合併症
術中
• 出血-十分な麻酔による血管収縮、焼灼、骨蝋により最小限にとどめる。 鼻粘膜の過度の焼灼は瘢痕を誘発する可能性があるため避ける。
• 嚢を開く際に総管状孔の内口を損傷
• 篩骨板の貫通による脳脊髄液の漏れ
• 不適切な探針による管状孔への損傷
• ロンジアやドリルによる眼窩内容物の損傷
• 不適切な骨除去による外側鼻粘膜の破砕
• 涙嚢下部を完全に開口できなかったこと。 涙嚢炎症候群を引き起こす。
• 涙嚢憩室のドレナージと除去が適切に行われなかった場合
術後
• 出血
• 感染
• 不完全な改善である。 persistent tearing
• Early loss of silicone tube
• Fibrosis occlusion of ostium
• Synechiae between middle turbinate, 3518>
• 追加手術の必要性
• 副鼻腔炎
予後
DCR後の予後は良好で、外部アプローチでは90-95%まで成功率が上昇する。 鼻腔内DCR法ではより幅広い成功率が報告されていますが、いくつかの研究では鼻腔外DCRと同等の成功率を示しています。 涙器系． フィラデルフィア。 Lippincott-Raven; 1996.
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