To the Patient:
この特典を利用するには、AUSTEDO®の有効な処方箋をお持ちであることが必要です。 代用品は認められません。 AUSTEDO®の保険が適用される商業保険に加入している患者さんは、自己負担がない場合があります。 AUSTEDO®の事前承認を必要とする保険会社の民間保険加入者は、事前承認が保留されている間、本プログラムによりAUSTEDO®の30日分（AUSTEDO®の強度またはNDCごとに1処方のみ、合計3処方まで）の供給を受けることができます。 事前承認が商業保険会社によって承認された場合、その個人は引き続き本プログラムの対象となります。 事前承認が保険会社によって拒否された場合、その個人は本プログラムの資格を失い、追加のプログラム給付を受けることができません。 年間最大給付額が適用され、自己負担額は変動する可能性があります。 最大給付額を超える費用は患者の負担となります。 資格または給付に関してご質問がある場合は、AUSTEDO® Copay Program（1-800-887-8100）にお電話ください。
あなたの処方箋が、メディケアまたはメディケイド、メディキャップ、VA、DOD、TRICARE、あるいはあなたの処方箋薬の全費用を払い戻す民間医療給付プログラムを含むがこれに限らず、州または連邦政府が出資するプログラムによって一部または全額が支払われる場合は、このオファーを受ける資格はありません。 このオファーは、メディケア資格を持ち、退職者向けの雇用者健康保険または処方薬給付プログラムに加入している患者（すなわち、メディケアパートDの資格を持ちながら、以前の雇用者を通じて処方薬給付を受けている患者）には適用されません。 保険に加入していない方、または現金払いの患者さんは、このオファーの対象にはなりません。 カリフォルニア州において、当該製品のAB格のジェネリック医薬品が入手可能な場合、本オファーは無効となります。 本オファーを利用することにより、お客様は、ご自身が対象患者であることを認め、本オファーの条件およびコピー、譲渡、購入、改変、取引、および法律で禁止され制限されている場所を遵守することに理解し同意したものとみなされます。 コピー、譲渡、購入、変更または取引された場合、および法律で禁止され制限されている場合は無効となります。 本プログラムは、Teva Pharmaceuticalsの代理としてPSKW, LLCによって運営されています。 当事者は、本オファーを予告なしにいつでも変更または中止する権利を有します。 本オファーは健康保険ではありません。
このオファーは、米国およびプエルトリコの居住者に限定され、参加薬局でのみ有効です。 本オファーはお一人様一回限りとし、他の割引、クーポン、オファーとの併用はできません。 本オファーの有効期限は2019年12月31日です。
薬剤師様へ。
このオファーを適用すると、この処方箋について、連邦、州、またはその他の政府プログラムのもとで払い戻しの請求を提出しておらず、今後も提出しないことを証明することになります。
薬剤師の指示です。 Therapy First Plusに請求書を提出します。 一次保険が存在する場合、二次保険としてオファー情報を入力し、NCPDPトランザクションのCOBセグメントを使用して送信する。
処理に関するご質問は、ヘルプデスク1-800-422-5604までお電話ください。
AUS-41403 2018年12月号
をご参照ください。