Ampullary cancerに対する外科治療は、主にPDとTDAがあります。 PDは標準的な手術戦略であり、TDAは切除されたampullary tumorの4-6%程度に過ぎない. 内視鏡的扁桃摘出術はもう一つの選択肢であるが、低悪性度・高悪性度異形成、小乳頭腺腫にしか適応がない。 悪性骨髄腫に対しては、早期骨髄腫の正確な診断が困難であること、リンパ節転移の可能性、重大な合併症のために、内視鏡的骨髄バンク切除術は推奨されない。 TDAはPDと比較して低侵襲な手術であり、選択された早期アンポラリ癌患者に対して同様の臨床結果をもたらす可能性がある。 しかし、TDAの適応と臨床結果については、さらなる検討が必要である。 本研究では，TDA群はPD群と比較して，5年生存率，再発率は同等であったが，手術罹患率，推定出血量，術中輸血量，手術時間は低く，TDAの臨床的価値は再考されるべきであると考える． T期とLN転移は独立した予後因子であったが，pTisとLN転移を有する患者の単純数が少ないため，両群に有意差は認められなかった。 特に、LN転移のないpT1患者の5年生存率をTDA群とPD群で比較したところ、やはり有意差はなく、この部分の患者にはTDA法が同等の臨床効果を持つことがさらに示唆された
リンパ節転移は術後再発と全生存の主要因子であった。 我々のシリーズでは、リンパ節転移のある早期アンポラリ腫瘍の5年生存率は約50％、リンパ節転移のない場合は約80％であった。 T1腫瘍では、リンパ節転移は5年生存率を約75%から30%に低下させると報告されている。 また、3年再発率は、リンパ節転移のある患者さんでは、ない患者さんに比べて有意に高い（38.2％ vs 58.78％）． TDA手術の治癒を達成するためには、選択された症例にリンパ節転移が現れてはならない。 リンパ節転移陰性であることは、骨髄癌の根治切除に不可欠である。 pTis癌は粘膜に限局しているため、リンパ節転移の可能性はなく、この現象は多くの研究によって確認されています。 . この点から、pTis腫瘍は局所的な腎盂切除術の適切な適応となります。 しかし、pT1腫瘍はOddi括約筋やVater膨大部に浸潤しているため、通常T1腫瘍の9-45.5%にリンパ節転移が起こる。 萱原正人らは、1997年の膵臓癌患者36例において、最も重要なリンパ節は後膵頭十二指腸リンパ節と上腸間膜動脈周囲リンパ節であり、それぞれ39％と17％に発生したと報告しており、これはセンチメンタルリンパ節とみなすことができるだろう . その後、外科医は膵臓の前後リンパ節と上十二指腸リンパ節に特に注意を払うようになった。 本研究では、膵頭部前方・後方リンパ節に加え、上十二指腸リンパ節も行っており、同等の高い臨床成績が得られています。 したがって、TDAを行う前にリンパ節の状態を確認することが最も重要です。
術前の内視鏡生検もルーチンに行われ、診断精度は69-81 %です。 生検は膵炎の誘発を避けるため、9時から1時の方向で行う必要がある。 内視鏡生検で良性病変が確認された場合は、TDAを考慮することができる。 偽陰性率は10-38％であり、悪性腫瘍の可能性を排除することはできない。 悪性腫瘍の場合は、腫瘍の大きさ、浸潤の深さ、リンパ節転移など、より多くのパラメータを考慮してTDAを実施する必要がある。 腫瘍の大きさが2cm以下、浸潤の深さがpTisまたはpT1、リンパ節転移の兆候がない場合は、まだTDAを考慮することができます。 内視鏡生検の精度の低さに比べ、術中生検は感度97％、特異度100％で良性腫瘍と悪性腫瘍を区別することができた。 また、リンパ節切除時に凍結切片検査を行うことで、自由断端の確保やリンパ節の状態を確認することができた。 本研究では，凍結切片生検の感度はpTisで100 %，pT1で94.9 %であり，妥当な管理を保証することができた。
腫瘍サイズは悪性腫瘍や近接乳管侵襲の有無とは関係ないが，腫瘍サイズが大きくなるほどリンパ節転移が多くなる傾向がある． そのため，腫瘍の大きさが2cm以下の場合のみTDAを施行した。 術後再発のサンプル数が少ないため，腫瘍の大きさと再発の関係について意味のある結論を導くことは困難であり，この問題を検討するためには大規模な臨床実験を計画する必要がある。 しかし、先行研究がこの問題に光を当ててくれるかもしれない。 Yoo-Seok Yoonらは、腫瘍サイズ1.0cm未満、1.1～1.5cm、1.6～2.0cmで、リンパ節転移率が11.6％、25.8％、43.2％となることを明らかにした。 また、リンパ節転移は予後の独立した危険因子であったことから、腫瘍サイズが小さいほど再発率が低い可能性が推測される。 R0 切除に関しては、我々のシリーズでは全例が完全切除を達成し、5 年生存率の向上に寄与しており、その予測値は解析されていない。 しかし、他の研究により、R0切除の重要性が確認されている。 Begerらの報告によると、R0切除を行った患者はR1、R2切除を行った患者に比べ有意に生存率が高く、R0切除は一つの重要な予後因子であることが証明された。
術後補助化学放射線療法について、一方では、術後補助化学放射線療法は全生存期間を有意に延長せず、再発率を低下させないため、ルーチンでの術後補助化学放射線療法は正当化されないとしました。 一方、本研究の対象患者は早期の膨大部腫瘍であり、化学放射線療法はより浸潤性の高い特徴を持つ膨大部腫瘍の一部の患者にのみ有効である可能性がある。 したがって、このような患者には補助化学放射線療法は行わなかった。 さらに、局所再発はTDA群とPD群に有意差はなかった。 この結果は，局所再発を低下させるためには，十分な自由断端とリンパ節転移陰性が重要であるという事実によって説明されるかもしれない。 TDAの術式はあまり一般的ではなく、この手術の適応もあまり明確ではないため、研究のサンプルサイズは小さく、有意な統計的検出力を得るためには、15年間の経験を考慮する必要がある。 しかし、手術は単一施設、同一チームで行われたため、手術手技は極めて安定しており、交絡因子を最小化することができた。 今後，手術手技や臨床研究の発展により，この手術はより一般的になり，さらなる研究の対象となる症例が増える可能性がある。 一方，個々の研究であるため，選択バイアスや情報バイアスが存在し，強力なエビデンスにはならない． そのため，適切な適応や治療法を探るため，多施設共同によるprospectiveな研究が急務である。
一般に，TDA群の周術期臨床成績はPD群に比べ良好であった。 まず、TDA群では手術による死亡はなかったが、PD群では1名が膵液瘻と難治性敗血症で死亡し、非常に厄介な結果であった。 PDの手術死亡率は大規模病院では5％に減少しているが、手術死亡率は存在し、いかに死亡率を回避するかは非常に重要である。 また、TDA群では膵臓瘻が発生しなかったが、PD群では19％に発生した。 膵臓瘻は5～30％の患者に発生し，腹腔内膿瘍，敗血症，さらには死亡に至ることもある重篤な外科的罹患症例である． したがって、膵臓瘻は肝胆膵外科医が解決または回避することを待つ大きな課題であった。 第三に，TDA群では出血量が非常に少なく，術中輸血を必要としなかったが，PD群では19.0％の患者が輸血を受けた。 術中輸血は再発や生存期間の短縮と関連するため、不必要な輸血は避けるべきである。 最後に、TDA群ではPD群に比べ、手術の罹患率が低く、入院期間が短いため、医療費も低く、患者にとって有益であった
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