Al paziente:
Per riscattare questa offerta, è necessario avere una prescrizione valida per AUSTEDO®. Non sono ammesse sostituzioni. I pazienti assicurati commercialmente con copertura per AUSTEDO® possono non pagare alcun costo di tasca propria. I pazienti assicurati commercialmente il cui assicuratore richiede un’autorizzazione preventiva per AUSTEDO® possono ricevere una fornitura di 30 giorni di AUSTEDO® (fino a un totale di tre prescrizioni con una sola prescrizione per forza o NDC di AUSTEDO®) nell’ambito del Programma mentre la loro autorizzazione preventiva è in attesa. Se l’autorizzazione preventiva viene approvata dall’assicuratore commerciale, l’individuo rimane idoneo al Programma. Se l’autorizzazione preventiva viene negata dall’assicuratore commerciale, l’individuo non è più idoneo per questo Programma e non può ricevere ulteriori benefici del Programma. Si applicano i benefici massimi annuali e le spese di tasca propria possono variare. Il paziente è responsabile dei costi che superano l’importo del beneficio massimo. Per qualsiasi domanda riguardante l’idoneità o i benefici, si prega di chiamare il Programma AUSTEDO® Copay al 1-800-887-8100.
Non hai diritto a questa offerta se le tue prescrizioni sono pagate in parte o completamente da qualsiasi programma statale o federale, incluso ma non limitato a Medicare o Medicaid, Medigap, VA, DOD, TRICARE, o da programmi privati di benefici sanitari che ti rimborsano l’intero costo dei tuoi farmaci da prescrizione. Questa offerta non è valida per i pazienti che sono idonei a Medicare e sono iscritti a un piano sanitario sponsorizzato dal datore di lavoro o a un programma di benefici per farmaci da prescrizione per i pensionati (cioè, i pazienti che sono idonei per Medicare Parte D ma ricevono un beneficio per i farmaci da prescrizione attraverso un ex datore di lavoro). Non hai diritto a questa offerta se non sei assicurato o se sei un paziente che paga in contanti. Questa offerta non è valida in California se un farmaco generico AB-rated è disponibile per il prodotto. Riscattando questa offerta, l’utente riconosce di essere un paziente idoneo e comprende e accetta di rispettare i termini e le condizioni di questa offerta se copiato, trasferito, acquistato, alterato o scambiato e dove proibito e limitato dalla legge. Non valido se copiato, trasferito, acquistato, alterato o scambiato e dove proibito e limitato dalla legge. Programma gestito da PSKW, LLC per conto di Teva Pharmaceuticals. Le parti si riservano il diritto di modificare o interrompere questa offerta in qualsiasi momento senza preavviso. Questa offerta non è un’assicurazione sanitaria.
Questa offerta è limitata ai residenti degli Stati Uniti e di Porto Rico ed è valida solo nelle farmacie partecipanti. Questa offerta è limitata a uno per cliente e non può essere utilizzata con altri sconti, coupon o offerte. L’offerta scade il 31 dicembre 2019.
Al farmacista:
Quando applichi questa offerta, stai certificando che non hai presentato e non presenterai una richiesta di rimborso sotto qualsiasi programma federale, statale o altro programma governativo per questa prescrizione.
Istruzioni del farmacista: Inviare la richiesta di rimborso a Therapy First Plus. Se esiste una copertura primaria, inserire le informazioni dell’offerta come copertura secondaria e trasmettere utilizzando il segmento COB della transazione NCPDP.
Per domande relative all’elaborazione, chiamare l’Help Desk 1-800-422-5604 .
AUS-41403 dicembre 2018