Control of Acute Hemorrhage
Behandeling van colonbloedingen volgt een vergelijkbaar algoritme, ongeacht de etiologie. Na een hevige bloeding wordt de patiënt onmiddellijk beoordeeld en gereanimeerd. Bij de meeste patiënten kan de acute bloeding met niet-operatieve middelen onder controle worden gehouden en kan een spoedoperatie, met zijn verhoogde morbiditeit en mortaliteit, worden vermeden. Beoordeling van de patiënt en reanimatie worden gevolgd door het plaatsen van een nasogastrische buis om een bovenste gastro-intestinale bron snel uit te sluiten. Na de uitsluiting van een bovenste gastro-intestinale bron is endoscopie van het colon het eerste diagnostische en eventueel therapeutische onderzoek van keuze. In feite bevelen de praktijkparameters van het American College of Gastroenterology colonoscopie aan als het eerste onderzoek bij patiënten die acuut bloeden uit een lagere gastro-intestinale bron.27 Factoren gerelateerd aan colonoscopische evaluatie inclusief darmvoorbereiding, timing, en succes variëren. Hoewel een darmvoorbereiding bij een massaal bloedende patiënt onredelijk is en endoscopie onmiddellijk gerechtvaardigd is, bestaan er geen gegevens over het opnieuw optreden van bloedingen in verband met de voorbereiding bij patiënten bij wie de bloeding is gestopt. Aangezien bloed als catharticum werkt, is een volledige darmvoorbereiding in een spoedeisende situatie wellicht niet nodig. Bovendien zijn er geen gegevens over het optimale tijdstip voor colonoscopie na een acute colonbloeding. In feite werd in een reeks van de Mayo Clinic van patiënten die werden opgenomen voor een colonbloeding geen significant verband gevonden tussen het tijdstip van colonoscopie na opname en het optreden van een bloeding.28 Bij patiënten die hebben gebloed en spontaan gestopt zijn, lijkt een spoedcolonoscopie dus niet voordelig, en is het dus redelijk om een darmpreparaat toe te dienen en de endoscopie electief uit te voeren. Het resultaat van een endoscopie bij een acute bloeding in het colon is afhankelijk van meerdere factoren, waaronder de ervaring van de endoscopist, de plaats van de laesie, de omvang van de bloeding en patiëntfactoren zoals reeds bestaande coagulopathie. Colonoscopisch succes varieert in de literatuur van 69% tot 80%. Een van de grootste klinische series van Rossini et al meldde dat de meest voorkomende plaats van bloeding het linker colon was en dat de meest aangetroffen laesies carcinomen en diverticula waren.29-31 De meerderheid van de endoscopisten is in staat om te onderscheiden of de bloeding zich in het linker of rechter colon bevindt. Het zicht van de endoscopist kan worden belemmerd door gestold bloed in het colon; daardoor kan het vermogen om vasculaire laesies van het colon te diagnosticeren beperkt zijn. Bovendien kunnen vasculaire laesies worden nagebootst door andere laesies, waaronder die van inflammatoire, neoplastische en iatrogene oorsprong. Daarom is het van cruciaal belang om overmatig trauma en zuigartefacten tijdens de colonoscopie voor actief bloedende colonvasculaire laesies te vermijden. Bij patiënten bij wie de colonoscopie succesvol is geweest en een actief bloedende ectasie of verse mucosale trombus (d.w.z. een schildwachtklonter) is geïdentificeerd, is transendoscopische ablatie van de laesie een effectieve behandelingswijze. De aanpak van de endoscopische behandeling is afhankelijk van de endoscopist, de plaats van de laesie en de grootte van de laesie. Het is belangrijk te beseffen dat het rechter colon dunwandig is en vatbaarder is voor perforatie dan andere delen van het colon. Hoewel een verscheidenheid van behandelingen beschikbaar is voor gebruik met endoscopie, is coagulatie met een verwarmingssonde of een Nd : YAG-laser de behandeling van keuze en blijft dit de meest gebruikte wijze van behandeling voor actief bloedende vasculaire laesies. Andere methoden van endoscopische behandeling omvatten mechanische hulpmiddelen zoals clips en banden, injecteerbare middelen en andere vormen van elektrocoagulatie. Hoewel het aanbrengen van banden nuttiger is bij maag- of dunne-darmlaesies en niet zo gebruikelijk is bij colonlaesies, is het gebruik van endoclips selectief beschreven voor de behandeling van colonvasculaire laesies.32 Injectie van scleroserende middelen en argonplasmacoagulatie zijn naar verluidt veilige en succesvolle modaliteiten die worden gebruikt voor de behandeling van vasculaire laesies van het colon door middel van hoogfrequente energie en geïoniseerd gas.33,34 Submucosale zoutinjecties kunnen perforatie voorkomen door de laesie op te heffen. Perforatie kan echter voorkomen, bij ongeveer 2% van de patiënten die worden behandeld met endoscopische coagulatie.35
In navolging van de American College of Gastroenterology practice parameters moet angiografie worden gebruikt na onsuccesvolle endoscopie of in de setting van aanhoudende bloedingen. Ook moet worden vermeld dat de praktijkparameters benadrukken dat er geen rol is weggelegd voor bariumklysma’s bij de evaluatie van acute, ernstige colonbloedingen.27 Angiografie kan zowel diagnostisch als therapeutisch zijn. In de meeste gevallen kan een actieve bloeding ten minste tijdelijk worden gestelpt door transkatheter infusie van vasopressine. Een selectief superieur mesenterisch arteriogram is het eerste onderzoek dat wordt uitgevoerd, omdat 50% tot 80% van alle lagere gastro-intestinale bloedingen optreedt in de arcade die doorbloed wordt door de superieure mesenterische slagader (SMA). Selectieve onderzoeken van de inferieure mesenteriale slagader (IMA) en de as van de coeliacus (CA) worden in deze volgorde uitgevoerd als het initiële arteriogram van de superieure mesenteriale slagader de laesie niet aantoont. Flush aortografie heeft geen nut bij het identificeren van bloedende laesies en wordt niet uitgevoerd. Bij patiënten die angiografie ondergaan omdat colonoscopie niet succesvol was of technisch niet haalbaar is, kan een intra-arteriële injectie van vasopressine of selectieve embolisatie met gels of cellulose materialen worden uitgevoerd om hemostase te verkrijgen bij patiënten bij wie extravasatie is aangetoond. De intraveneuze toediening van vasopressine lijkt even doeltreffend te zijn als de intraarteriële toediening wanneer de bloeding zich in het linker colon bevindt; intraarteriële toediening is echter succesvoller wanneer de bloeding zich in het rechter colon bevindt. De resultaten van arteriografie zijn iets slechter dan die van endoscopie en variëren in de literatuur van 40% tot 78%. Gezien de noodzaak van het toedienen van contrast, het aanprikken van de arteriële toegang en het gebruik van de vasoconstrictor vasopressine en embolisatiemateriaal, geven complicaties zoals niertoxiciteit, arterieel letsel met bloeding, en ischemie een hoger complicatiepercentage aan arteriografie in vergelijking met endoscopie. De minder optimale resultaten en het hogere complicatiepercentage voor angiografie ondersteunen het algoritme voor endoscopische pogingen voorafgaand aan angiografie.36-38 Mesenterische arteriografie kan productief zijn zowel bij patiënten met een actieve bloeding als bij patiënten die gestopt zijn met bloeden. Extravasatie van contrastmateriaal is het angiografische kenmerk van een actieve bloeding en kan worden waargenomen bij bloedingspercentages van slechts 0,5 mL/min.39 Hoewel angiografie gevoeliger is om diverticulaire bloedingen op te sporen, komt extravasatie minder vaak voor bij patiënten die bloeden uit vasculaire ectasieën omdat de bloeding meestal episodisch is. Er zijn drie belangrijke angiografische tekenen van ectasie (Afbeelding 152-3). Het eerste teken dat zich ontwikkelt in de evolutie van een ectasie, en dus het teken dat het vaakst wordt gezien, is een dicht opgekleurde, verwijde, kronkelige, langzaam leeglopende intramurale vene die ectatische veranderingen in de submucosale venen weerspiegelt. Dit teken is aanwezig bij meer dan 90% van de patiënten met ectasieën. Een vasculaire pluk, aanwezig bij 70% tot 80% van de patiënten, vertegenwoordigt een meer gevorderde laesie en komt overeen met uitbreiding van het degeneratieve proces naar mucosale venulen. Een vroeg vullende ader is een teken van nog verder gevorderde veranderingen en weerspiegelt een arterioveneuze communicatie door een uitgezette arteriolaire/capillaire/venulaire eenheid. Het is een laat teken, dat slechts bij 60% tot 70% van de patiënten aanwezig is. Alle drie de angiografische tekenen zijn aanwezig bij meer dan de helft van de patiënten met bloedende ectasieën. Intraluminale extravasatie van contrastmateriaal alleen is onvoldoende om een ectasie te diagnosticeren, maar wanneer gezien in combinatie met ten minste één van de drie tekenen van ectasie, is het indicatief voor een gescheurde mucosale laesie.
Bij patiënten met negatieve endoscopie en angiografie bij wie de bloeding aanzienlijk is, is operatieve interventie gerechtvaardigd. Indicaties voor operatief ingrijpen zijn hemodynamische instabiliteit, voortdurende transfusiebehoefte en aanhoudende bloeding die niet reageert op andere behandelingsmethoden. Intraoperatieve endoscopie blijft een optie en er moet worden getracht de plaats van de bloeding te identificeren. Andere methoden van intraoperatieve identificatie manoeuvres omvatten het isoleren van segmenten van het colon en het uitvoeren van colotomieën of tijdelijke midtransverse colostomie voor het identificeren van een linker- versus rechter colonbloeding. Een subtotale colectomie kan echter noodzakelijk zijn. Bij patiënten die een bloeding hebben gehad en bij wie een ectasie van het rechter colon is geïdentificeerd door middel van colonoscopie of angiografie, blijft rechter hemicolectomie de behandeling van keuze indien de bloeding niet kan worden gestopt door endoscopische en angiografische modaliteiten of indien de grootte of het aantal laesies niet vatbaar is voor endoscopische of angiografische behandeling. De operatie houdt in dat het rechter colon wordt verwijderd. Het is belangrijk dat het hele rechter colon wordt weggesneden om ervoor te zorgen dat er geen ectasieën achterblijven. Bovendien, omdat tot 80% van de bloedende ectasieën zich aan de rechterkant van het colon bevinden, weegt het risico om het linker colon in situ te laten veel zwaarder dan de verhoogde morbiditeit en mortaliteit bij subtotale colectomie.40 Af en toe kunnen vasculaire laesies worden overgesneden; het risico op rebragie is echter verhoogd. Gerichte segmentale resectie is te verkiezen boven blinde segmentale resectie of totale colectomie en vertoont een lagere morbiditeit en mortaliteit. Subtotale colectomie kan echter noodzakelijk zijn bij patiënten met aanhoudende colonbloedingen en normale colonoscopie en selectieve angiogrammen.