 Abstract |
Achtergrond/doel: Onderzoeken van de relatie tussen acute appendicitis en de aanwezigheid van een appendicolith op abdominale CT-scans van patiënten die de spoeddienst bezoeken. Materialen en Methoden: Abdominale CT scan rapporten werden retrospectief beoordeeld voor 267 patiënten via de PACS database. Een 16-slices MDCT GE Light Speed scanner (Milwaukee WI) werd gebruikt met een scanprotocol van 5 mm axiale collimatie en een pitch van 1.0, samen met oraal contrastmateriaal (Gastrografin 3.7% diatrizoaat meglumine) en 140 ml intraveneus (IV) niet-ionisch contrastmateriaal (Omnipaque). Er werd bijzondere aandacht besteed aan het studieprotocol, de leeftijd en het geslacht van de patiënten. Statistische analyse: We gebruikten MS-EXCEL en SPSS versie 12.0 om chi-kwadraat en Fisher’s exact tests uit te voeren. Bookends en Papers, componenten in Mac OS X software, werden gebruikt voor literatuuronderzoek en de organisatie van de resultaten. Resultaten: Tweehonderdzevenenzestig abdominale CT scan rapporten werden onderzocht samen met hun respectievelijke beelden op een GE Centricity werkstation. Vierendertig (12,7%) werden gelabeld als acute appendicitis gevallen gebaseerd op de CT bevindingen en aan de rest werden andere diagnoses toegekend. Zesentwintig van de 267 CT scan rapporten waren gewone studies en 241 waren contrast-verrijkte scans. Minder dan de helft van de patiënten (123, 46,1%) waren mannen en 144 (53,9%) waren vrouwen. Dertien mannen (48,1%) en 14 (51,9%) vrouwen bleken een appendicolith te hebben. Slechts 3% in de leeftijdsgroep ≤ 11 jaar, in tegenstelling tot 40% in de leeftijdsgroep 11-20 jaar, werd gediagnosticeerd met appendicitis. De incidentie in de andere leeftijdsgroepen was als volgt: 19% in de leeftijdsgroep 21-30 jaar, 14% in de leeftijdsgroep 31-40 jaar, 2,5% in de leeftijdsgroep 41-50 jaar, 8% elk in de leeftijdsgroep 51-60 jaar en 61-70 jaar, en geen enkele in de leeftijdsgroep ≥71 jaar. Conclusies: Wij concluderen dat de aanwezigheid van een appendicoliet i) geen bijzondere predilectie heeft voor geslacht of leeftijd, en ii) niet geassocieerd is met een diagnose van appendicitis.
Keywords: Appendicolith, appendicitis, CT-scan
Hoe dit artikel aan te halen:
Aljefri A, Al-Nakshabandi N. De gestrande steen: Relatie tussen acute appendicitis en appendicolith. Saudi J Gastroenterol 2009;15:258-60
Hoe deze URL aan te halen:
Aljefri A, Al-Nakshabandi N. De gestrande steen: Relatie tussen acute appendicitis en appendicolith. Saudi J Gastroenterol 2009 ;15:258-60. Available from: https://www.saudijgastro.com/text.asp?2009/15/4/258/56106
Acute buikpijn vormt een diagnostisch en therapeutisch dilemma op spoedeisendehulpafdelingen over de hele wereld. Er zijn talloze pathologieën die acute buikpijn kunnen veroorzaken, waarbij acute appendicitis de meest voorkomende is die chirurgische aandacht vereist. Tot een derde van de acute appendicitis gevallen heeft een atypische presentatie, vooral bij de pediatrische populatie. Onder de huidige vooruitgang in diagnostische beeldvorming wint de computertomografie (CT) aan populariteit bij de diagnose van acute appendicitis. Het percentage vals-positieve gevallen is gedaald van 20% met een negatieve appendectomie tot 7% met de introductie van CT-beeldvorming in de klinische praktijk. Er zijn veel klinische en beeldvormingscriteria beschreven voor de diagnose van acute appendicitis. Het gebruik van de aanwezigheid van een appendicoliet als enig criterium voor de diagnose van acute appendicitis wordt nog steeds als controversieel beschouwd. In deze retrospectieve studie hebben wij de relatie onderzocht tussen acute appendicitis en de aanwezigheid van een appendicolith op abdominale CT-scans van patiënten die de spoeddienst bezochten in een tertiair zorgcentrum in Riyadh, Saoedi-Arabië. We probeerden ook de relatie te begrijpen tussen de aanwezigheid van een appendicoliet en de incidentie van appendicitis met betrekking tot de leeftijd en het geslacht van de patiënten.
| Materialen en methoden |
 |
Een totaal van 267 abdominale CT-scanverslagen werd retrospectief bekeken voor patiënten die tussen mei 2007 en mei 2008 de spoedgevallendienst van King Fahd Medical City bezochten, via de PACS-databank (picture archival and retrieval system). Er werd een 16-slices MDCT GE Light Speed scanner (Milwaukee WI) gebruikt met een scanprotocol van 5 mm axiale collimatie en een pitch van 1,0 voor de niet-verrijkte scans. De versterkte scans werden op dezelfde manier uitgevoerd als de niet-versterkte scans, behalve dat 1000 ml oraal contrastmiddel (Gastrografin 3,7% diatrizoaat meglumine) werd toegediend samen met de injectie van 140 ml niet-ionisch contrastmiddel IV (Omnipaque). Bovendien werd elk onderzoek nagekeken met een botvenster om de opsporing van een appendicoliet te verbeteren. Er werd bijzondere aandacht besteed aan het onderzoeksprotocol en aan de leeftijd en het geslacht van de patiënten. Verschillende sleutelwoorden werden gescand in elk verslag, met inbegrip van appendiceale vergroting, wand verdikking, periappendiceale vet stranding, vrij peritoneaal en bekkenvocht, en de aanwezigheid van een appendicolith. Wij gebruikten MS-EXCEL en SPSS versie 12.0 om chi-kwadraat en Fisher’s exact tests uit te voeren. De chi-kwadraat test werd gebruikt om relaties te analyseren tussen de aanwezigheid van een appendicolith en de incidentie van appendicitis, terwijl de Fisher’s exact test werd gebruikt om de relatie te analyseren tussen de aanwezigheid van een appendicolith en de leeftijd en het geslacht van de patiënten. Bookends en Papers on Mac OS X software werden gebruikt voor literatuuronderzoek en de organisatie van de resultaten.
| Resultaten |
|
Tweehonderdzevenenzestig abdominale CT-scanverslagen werden samen met hun respectieve beelden onderzocht op een GE Centricity PACS (Picture Archival and Retrieval System) werkstation. Van deze scans, werden er 34 (12,7%) gelabeld als acute appendicitis gevallen gebaseerd op de CT bevindingen. Dertien mannen (48%) en 14 vrouwen (51,9%) bleken een appendicoliet te hebben, terwijl de overige 7 patiënten niet konden worden verkregen. Bij de rest van de patiënten werden andere diagnoses gesteld. Appendicolieten werden gevonden in twee gewone scans (7,7%) vergeleken met 32 contrast-verrijkte scans (13,28%). Van de 267 onderzochte gevallen waren er 123 mannen (46%) en 144 vrouwen (54%). Slechts 3% in de leeftijdsgroep ≤11 jaar, in tegenstelling tot 40% in de leeftijdsgroep 11-20 jaar, werd gediagnosticeerd met appendicitis. De incidentie in de andere leeftijdsgroepen was als volgt: 19% in de leeftijdsgroep 21-30 jaar, 14% in de leeftijdsgroep 31-40 jaar, 2,5% in de leeftijdsgroep 41-50 jaar, 8% in de leeftijdsgroep 51-60 jaar en 61-70 jaar elk, en geen enkele in de leeftijdsgroep ≥71 jaar.
| Discussie |
|
De appendicoliet, ook bekend als “fecoliet” of “corpoliet”, vertegenwoordigt verkalkte afzettingen in de appendix, en draagt bij tot de pathogenese van acute appendicitis. Het wordt gedefinieerd als een gebied met hoge attenuatie van ≤ 1 cm dat zich bevindt in de pericecale gebieden, of in gevallen van perforatie in de Morrison’s (Douglas) pouch. In de literatuur zijn gevallen te vinden van de aanwezigheid van een appendicoliet en de sterke correlatie daarvan met acute appendicitis. De appendicolith is opgespoord met behulp van verschillende modaliteiten, gaande van abdominale radiografie en echografisch onderzoek tot computertomografie.
Hoewel de appendicolith een belangrijke rol speelt in de pathogenese van acute appendicitis, is het niet de enige entiteit in de pathogenese ervan. Andere oorzaken van luminale obstructie zijn beschreven: Lymfoïde hyperplasie, vreemde lichamen, stricturen, tumoren, en de ziekte van Crohn. Hoewel de pathogenese van de vorming van een appendicoliet nog steeds onbekend is, wordt in verschillende verslagen melding gemaakt van oorzaken zoals een ingeslikt vreemd voorwerp of een losgeraakte galsteen die door de galblaas erodeert. Appendicolieten vormen een homogene of gelamineerde verkalking in tot 25% van alle gevallen.
De aanwezigheid van een appendicoliet op zich wordt niet beschouwd als diagnostisch voor acute appendicitis als er geen pericecale ontstekingsveranderingen of appendiceale wandversterking zijn. Van alle CT tekenen van acute appendicitis, is de aanwezigheid van appendicolith(s) gerapporteerd met 100% specificiteit maar lage sensitiviteit (44%). In de literatuur is gemeld dat 28% van de volwassen en 30% van de pediatrische patiënten met acute appendicitis appendicolieten hebben.
CT-bevindingen van abces, extraluminaal gas, en ileus hebben de hoogste specificiteit maar lage sensitiviteit in vergelijking met de detectie van een intraluminale appendicoliet die een lage sensitiviteit en specificiteit heeft bij de detectie van perforatie. Bovendien hebben Huwart en El-Khuory et al. abdominale CT-scans bestudeerd van 85 volwassen personen zonder bekende symptomen in verband met het maagdarmkanaal. Zij stelden vast dat 57/85 patiënten geen appendectomie hadden ondergaan, maar dat bij 13% van al deze personen een appendicoliet werd ontdekt. Zij concludeerden dat er geen statistisch belang was van de aanwezigheid van appendicolieten bij de diagnose van acute appendicitis. Daarentegen meldden Jabra et al., die de diagnose van appendicitis bij kinderen met behulp van CT-scans hadden bestudeerd, dat appendicolieten een incidentele bevinding kunnen zijn op een abdominale radiografie die voor andere doeleinden wordt gemaakt. Wanneer zij echter gepaard gaan met abdominale pijn, is er 90% kans op acute appendicitis bij patiënten naast een 50% hoger risico op appendiceale perforatie. Verschillende auteurs hebben diagnostische criteria beschreven op basis van de beeldvormingsmodaliteit voor acute appendicitis, maar zij hebben appendicolieten niet opgenomen in deze criteria.
Naast de diagnostische betekenis heeft de aanwezigheid van een appendicoliet belangrijke therapeutische overwegingen. De behandelende chirurg moet er op bedacht zijn als de patiënt chirurgische ingrepen ondergaat. In verschillende studies en case reports is beschreven dat appendicoliths die zijn gevallen bijdragen aan de totale morbiditeit van patiënten. Bekkenabcessen zijn gemeld als gevolg van gevallen appendicitikels, vooral bij laparoscopische appendectomie. Opties voor verwijdering zijn een open chirurgische benadering, laparoscopische verwijdering en CT-geleide verwijdering. ,, ,,,,,
Hoewel controversieel, kan het vinden van een appendicoliet voldoende bewijs zijn om een profylactische appendectomie uit te voeren bij asymptomatische patiënten, gezien de hogere kans op perforatie ten tijde van acute appendicitis.
In deze studie hebben we de patiënten niet gegroepeerd naar leeftijd vanwege de technische moeilijkheidsgraad. Bovendien werd de uiteindelijke pathologische diagnose niet verkregen vanwege beperkte middelen.
Hoewel de aanwezigheid van een appendicoliet in afwezigheid van andere bevindingen zoals verdikte appendix of periappendiceale infiltratie, niet diagnostisch is voor appendicitis, zou het gerelateerd kunnen zijn aan eerdere appendicitis. Oude genezen appendicitis moet worden onderscheiden van chronische appendicitis; de laatste zou baat kunnen hebben bij curatieve chirurgie.
| Conclusie |
|
Uit de verkregen gegevens en de bestudeerde literatuur concluderen wij dat de aanwezigheid van een appendicoliet geen bijzondere predilectie heeft voor geslacht of leeftijd. De correlatie met de diagnose van acute appendicitis op zich was slecht en moet worden vermeden tenzij aanvullende CT-tekenen van acute appendicitis worden aangetoond.
| Erkenning |
|
De auteurs willen de heer Amir Falah Marzouq bedanken voor zijn hulp bij de statistische analyse.
|
|
|
Itah R, Skornick Y, Greenberg R. Extraluminal appendicolith: An indication for interval appendectomy with intraoperative localization and removal of that potential cause of intra-abdominal abscess. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2008;18:606-8.  |
|
| Vyas RC, Sides C, Klein DJ, Reddy SY, Santos MC. De ectopische appendicoliet van geperforeerde appendicitis als oorzaak van tubo-ovariumabces. Pediatr Radiol 2008;38:1006-8. |
|
| Rao PM, Rhea JT, Rattner DW, Venus LG, Novelline RA. Introduction of appendiceal CT: Impact on negative appendectomy and appendiceal perforation rates. Ann Surg 1999;229:344-9. |
|
| Miki T, Ogata S, Uto M, Nakazono T, Urata M, Ishibe R, et al. Enhanced multidetector-row computed tomography (MDCT) in the diagnosis of acute appendicitis and its severity. Radiat Med 2005;23:242-55. |
|
| Guy PJ, Pailthorpe CA. The radio-opaque appendicolith-its significance in clinical practice. J R Army Med Corps 1983;129:163-6. |
|
| Forel F, Filiatrault D, Grignon A. Ultrasonic demonstration of appendicolith. J Can Assoc Radiol 1983;34:66-7. |
|
| Moorjani V, Wong C, Lam A. Ingestie vreemd lichaam dat een appendicolith nabootst bij een kind. Br J Radiol 2006;79:173-4. |
|
| Mehrotra PK, Ramachandran CS, Gupta L. Laparoscopic management of gallstone presenting as obstructive gangrenous appendicitis. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2005;15:627-9. |
|
| Ives EP, Sung S, McCue P, Durrani H, Halpern EJ. Onafhankelijke voorspellers van acute appendicitis op CT met pathologische correlatie. Acad Radiol 2008;15:996-1003. |
|
| Tsai HM, Shan YS, Lin PW, Lin XZ, Chen CY. Clinical and imaging characteristics relating to surgical outcomes of perforated appendicitis. Hepatogastroenterology 2008;55:127-32. |
|
| Huwart L, El Khoury M, Lesavre A, Phan C, Rangheard AS, Bessoud B et al. Is appendicolith a reliable sign for acute appendicitis at MDCT? J Radiol 2006;87:383-7. |
|
| Jabra AA, Shalaby-Rana EI, Fishman EK. CT van appendicitis bij kinderen. J Comput Assist Tomogr 1997;21:661-6. |
|
| Singh AK, Hahn PF, Gervais D, Vijayraghavan G, Mueller PR. Afgevallen appendicolith: CT-bevindingen en implicaties voor het beheer. AJR Am J Roentgenol 2008;190:707-11. |
|
| Aprahamian CJ, Barnhart DC, Bledsoe SE, Vaid Y, Harmon CM. Failure in the nonoperative management of pediatric ruptured appendicitis: Voorspellers en gevolgen. J Pediatr Surg 2007;42:934-8;discussion 938. |
|
| Rasuli P, Friedlich MS, Mahoney JE. Percutane retrieval of a retained appendicolith. Cardiovasc Intervent Radiol 2007;30:342-4. |
|
| Levin T, Whyte C, Borzykowski R, Han B, Blitman N, Harris B. Nonoperative management of perforated appendicitis in children: Kan CT het resultaat voorspellen? Pediatr Radiol 2007;37:251-5. |
|
| Buckley O, Geoghegan T, Ridgeway P, Colhoun E, Snow A, Torreggiani WC. The usefulness of CT guided drainage of abscesses caused by retained appendicoliths. Eur J Radiol 2006;60:80-3. |
|
| Geoghegan T, Stunnell H, O’Riordan J, Torreggiani WC. Achtergebleven appendicoliet na laparoscopische appendectomie. Surg Endosc 2004;18:1822. |