DISCUSSION
PLCH is een weinig voorkomende aandoening die over het algemeen wordt waargenomen bij jonge rokers. De incidentie en prevalentie zijn onbekend. Tussen 10% en 25% van de patiënten zijn asymptomatisch, met als voornaamste symptomen hoest en dyspneu bij inspanning. Pijn op de borst in verband met een pneumothorax is soms het eerste symptoom. Extrapulmonale symptomen (bv. cystische botlaesies en diabetes insipidus) zijn aanwezig in 5% tot 10% van de gevallen. De diagnose wordt vaak gesteld op grond van radiologische presentatie en BAL-onderzoek. Op grond van enkele klinische en radiologische kenmerken moet bij de differentiële diagnose aan een aantal ziekten worden gedacht: chronische bronchitis (secundair aan roken en reflux-geassocieerde longziekte), sarcoïdose, tuberculose, ziekte van Wegener, metastase, respiratoire bronchiolitis-geassocieerde interstitiële longziekte en bronchiolitis obliterans met organiserende pneumonie. Bij onze patiënt was de HRCT van de borstkas zeer suggestief voor PLCH, met parenchymale knobbels en cysten verdeeld over beide longen en overwegend in de middelste en bovenste lobben, waarbij de costophrenic angles werden gespaard. De BAL analyse toonde niet de aanwezigheid van verhoogde CD1a Langerhans cellen, maar de gevoeligheid van deze analyse wordt gerapporteerd als minder dan 25% (1,2). Elektronenmicroscopie, die Langerhanscellen met lichaampjes van Birbeck kan aantonen waardoor ultrastructurele bevestiging van histiocytose X mogelijk is, werd niet uitgevoerd. Bij onze patiënt werd de diagnose bevestigd door de aanwezigheid van knobbeltjes op chirurgische longbiopten, waaronder histiocyten positief voor S-100 en CD1a.
Er is weinig bekend over de oorzakelijkheid en de natuurlijke geschiedenis van PLCH bij volwassenen. De enige consistente epidemiologische associatie is met het roken van sigaretten, omdat de overgrote meerderheid van de patiënten een voorgeschiedenis van roken heeft (3). Bijkomende steun voor deze associatie komt van een studie van Zeid en Muller (4), die de ontwikkeling aantoonde van een interstitiële granulomateuze ontsteking bij muizen, vergelijkbaar met PLCH bij de mens, na blootstelling aan tabaksrook. Tot op heden zijn een aantal hypothesen voorgesteld om het verband tussen roken en PLCH te verklaren, hoofdzakelijk het immunostimulerende effect van tabakglycoproteïne (5), de afscheiding van bombesine-achtig peptide (6) uit neuroendocriene cellen in longmacrofagen, de groei van longfibroblasten en de bronchiolocentrische distributie van de laesies.
Op basis van een uitgebreid literatuuroverzicht zijn er meldingen van patiënten die alleen na het stoppen met roken een verbetering van de radiografische bevindingen van de borstkas vertonen (7-9). Het is echter bekend dat röntgenfoto’s van de borstkas minder nauwkeurig zijn dan HRCT’s voor het opsporen van longafwijkingen bij patiënten met PLCH (10). Voor zover ons bekend, zijn er slechts twee patiënten gemeld met een significante verbetering op basis van HRCT bevindingen na het stoppen met roken (11); de nodules van één van de twee patiënten verdwenen volledig op HRCT. Een andere patiënt met volledige resolutie van coalescente luchtwandcysten op HRCT na stoppen met roken werd onlangs gepubliceerd in de Japanse literatuur (12). Opmerkelijk bij onze patiënt is het verdwijnen van de HRCT afwijkingen 12 maanden na het begin van het stoppen met roken programma, ondanks talrijke initiële dik- en dunwandige cysten. Radiologische resolutie wordt in feite meestal gemeld bij patiënten met een recent begin van actieve ziekte met voornamelijk nodulaire laesies, waarbij cysten meestal worden toegeschreven aan luminale vergroting van de luchtwegen als gevolg van focale vernietiging van de alveolaire wanden. De aanvankelijke normaliteit van de longvolumes bij onze patiënte, evenals bij de twee andere gerapporteerde gevallen (11) zonder enige directe of indirecte tekenen van radiologische fibrose, is intrigerend en kan een belangrijke voorspellende factor zijn voor radiologische resolutie en een gunstig resultaat. Het indrukwekkende verdwijnen van de longlaesies na het stoppen met roken voegt toe aan het groeiende bewijs voor de rol van tabak, maar bevestigt niettemin geen nauw verband met de ziekte. Tazi et al. (8) hebben bijvoorbeeld bij twee patiënten spontane oplossing gemeld ondanks het feit dat zij bleven roken. De mate waarin het stoppen met roken de progressie en de lange-termijn prognose van de ziekte beïnvloedt, moet nog worden vastgesteld. Bovendien is er een gebrek aan gegevens over de natuurlijke geschiedenis van PLCH op lange termijn.
Wat de behandeling betreft, moet stoppen met roken worden overwogen vóór andere therapeutische modaliteiten. Bij symptomatische patiënten is gemeld dat corticosteroïden een gunstig effect hebben, maar gecontroleerde trials van de behandeling ontbreken. Er zijn echter geen gegevens over de rol van stoppen met roken of medicatie wat betreft het langetermijnvoordeel en de terugval. De lange-termijn prognose van patiënten, met name die met normalisatie van de radiologische bevindingen, zoals het geval is bij onze patiënt, is nog niet vastgesteld. Bovendien suggereert de observatie, gerapporteerd door Davidson (13), van een patiënt die zes jaar symptoomvrij was met radiografische resolutie en een abrupte symptomatische en radiografische exacerbatie, de noodzaak van een zorgvuldige follow-up op lange termijn van patiënten met PLCH. Tegen deze achtergrond is de recente uitvoering van de proef, door de Histiocytosis Association of America (de LCH-A1), bemoedigend (14).