Leczenie chirurgiczne raka pęcherzyka moczowego obejmuje głównie PD i TDA. PD jest standardową strategią chirurgiczną, a TDA stanowi jedynie około 4-6% przypadków resekowanych guzów ampułki. Ampulektomia endoskopowa jest kolejnym wyborem dla zmian w ampułce, ale jest ona odpowiednia tylko dla dysplazji niskiego i wysokiego stopnia, gruczolaka brodawki mniejszej. Dla złośliwych guzów ampułki, endoskopowa ampulektomia nie jest zalecana ze względu na trudności w dokładnej diagnozie wczesnych guzów ampułki, potencjalne przerzuty do węzłów chłonnych i znaczące powikłania. TDA jest zabiegiem mniej inwazyjnym w porównaniu z PD i prawdopodobnie daje podobne wyniki kliniczne u wybranych chorych na wczesne nowotwory trzonu macicy. Jednak wskazania i wyniki kliniczne procedury TDA nadal wymagają dalszych badań. W tym badaniu grupa TDA ma podobny wskaźnik 5-letniego przeżycia i nawrotów, ale niższą zachorowalność, szacowaną utratę krwi, transfuzję śródoperacyjną i czas operacji w porównaniu z grupą PD, więc wartość kliniczna TDA powinna być ponownie rozważona. Chociaż stopień T i przerzuty do LN były niezależnymi czynnikami prognostycznymi, ze względu na małą liczbę chorych z pTis i przerzutami do LN, nie stwierdzono istotnej różnicy w obu grupach. W szczególności, gdy porównano 5-letnie przeżycie pacjentów z pT1 bez przerzutów do LN w grupie TDA i grupie PD, nadal nie było znaczącej różnicy, co dodatkowo sugeruje równoważną skuteczność kliniczną procedury TDA w tej części pacjentów.
Przerzuty do węzłów chłonnych były głównym czynnikiem nawrotu pooperacyjnego i całkowitego przeżycia . W naszej serii, 5-letnie przeżycie we wczesnych guzach ampułkowych z i bez przerzutów do węzłów chłonnych wynosiło odpowiednio około 50 % i 80 %. W guzach T1, przerzuty do węzłów chłonnych zmniejszają 5-letnie przeżycie z około 75 do 30%. Ponadto, 3-letni wskaźnik nawrotów był znacząco wyższy u pacjentów z przerzutami do węzłów chłonnych w porównaniu do tych bez przerzutów (38,2% vs. 58,78%). W celu osiągnięcia wyleczalności operacyjnej w procedurze TDA, przerzuty do węzłów chłonnych nie powinny występować w wybranych przypadkach. Negatywny wynik przerzutów do węzłów chłonnych jest niezbędny do wykonania resekcji w przypadku raka trzonu macicy. Ponieważ guz pTis jest ograniczony tylko do błony śluzowej, więc nie ma potencjalnych przerzutów do węzłów chłonnych i zjawisko to zostało potwierdzone w wielu badaniach. . W związku z tym, guz pTis jest odpowiednim wskazaniem do miejscowej amulektomii. Jednak w przypadku guza pT1 dochodzi do inwazji na zwieracz Oddiego lub pęcherzyk Vatera, dlatego przerzuty do węzłów chłonnych występują w 9-45,5% guzów T1. Masato Kayahara i wsp. podali, że najważniejszymi węzłami chłonnymi były tylne węzły chłonne trzustkowo-dwunastnicze i węzły chłonne wokół tętnicy krezkowej górnej, które występowały u 39% i 17% z 36 pacjentów z rakiem trzustki w 1997 r., co można uznać za sentymentalne węzły chłonne. Następnie chirurdzy zaczęli zwracać szczególną uwagę na przednie i tylne węzły chłonne trzustki oraz węzły chłonne nadprzeponowe. W tym badaniu wykonujemy również nadprzeponowe oraz przednie i tylne węzły chłonne głowy trzustki i uzyskaliśmy porównywalnie wysoki wynik kliniczny. Dlatego niezwykle ważne jest określenie statusu węzłów chłonnych przed wykonaniem TDA.
Przedoperacyjna biopsja endoskopowa jest również rutynowo wykonywana z dokładnością diagnostyczną 69-81 % . Biopsje powinny być pobierane w kwadrancie od godziny 9 do 1, aby uniknąć wywołania zapalenia trzustki. Jeśli biopsja endoskopowa wykazała zmiany łagodne, można rozważyć TDA. Ponieważ odsetek wyników fałszywie ujemnych może wynosić 10-38%, nie można wykluczyć złośliwości. Jeśli wyniki wykazały złośliwe guzy, należało rozważyć więcej parametrów, w tym wielkość guza, głębokość inwazji i przerzuty do węzłów chłonnych, jeśli TDA miało być wykonane. Kiedy wielkość guza nie przekraczała 2 cm, głębokość inwazji była pTis lub pT1 i nie było oznak przerzutów do węzłów chłonnych, TDA nadal można było rozważyć. W porównaniu z ograniczoną dokładnością biopsji endoskopowej, biopsja śródoperacyjna mogła różnicować guzy łagodne i złośliwe z czułością 97% i swoistością 100%. Ponadto badanie mrożonych wycinków podczas ampulektomii pomogło uzyskać wolny margines resekcji i potwierdzić status węzłów chłonnych. W tym badaniu czułość mrożonej biopsji resekcyjnej wynosiła 100 % i 94,9 % dla guzów pTis i pT1, co mogło zagwarantować rozsądne postępowanie.
Chociaż wielkość guza nie była związana z obecnością lub brakiem złośliwości i proksymalnej inwazji przewodowej, przerzuty do węzłów chłonnych występowały częściej wraz ze wzrostem wielkości guza. Dlatego też TDA wykonywano tylko wtedy, gdy wielkość guza była mniejsza niż 2 cm. Ze względu na niewielką liczebność próby chorych, u których wystąpiły nawroty pooperacyjne, trudno było wyciągnąć miarodajne wnioski na temat zależności między wielkością guza a nawrotami, dlatego należy zaprojektować eksperymenty kliniczne na dużą skalę, aby zbadać tę kwestię. Jednak wcześniejsze badania mogą rzucić światło na ten problem. Yoo-Seok Yoon i wsp. wykazali, że wielkość guza mniejsza niż 1,0 cm, 1,1-1,5 cm, 1,6-2,0 cm wykazywała wskaźniki przerzutów do węzłów chłonnych na poziomie 11,6, 25,8 i 43,2%. Ponadto, przerzuty do węzłów chłonnych były niezależnym czynnikiem ryzyka dla rokowania, dlatego spekulujemy, że mniejszy rozmiar guza może być związany z niższym wskaźnikiem nawrotów. Jeśli chodzi o resekcję R0, wszystkie przypadki w naszej serii osiągnęły całkowitą resekcję, co przyczyniło się do poprawy 5-letniego przeżycia, a wartość predykcyjna nie została przeanalizowana. Jednak inne badania potwierdziły wybitne znaczenie resekcji R0. Beger i wsp. wykazali, że pacjenci z resekcją R0 mieli znacząco lepsze przeżycie w porównaniu z tymi z resekcją R1 i R2, a resekcja R0 okazała się być jednym z krytycznych czynników prognostycznych. Obowiązkowe jest zapewnienie resekcji R0 dla osiągnięcia długoterminowego przeżycia i zalecamy, aby resekcja była 5-10 mm od krawędzi guza, jeśli to możliwe.
As to adjuvant chemoradiotherapy, on the one hand, adjuvant chemoradiotherapy could not significantly prolong overall survival and reduce recurrence rate, so routine use of adjuvant chemoradiotherapy is not warranted . Z drugiej strony, pacjenci w tym badaniu mieli wczesne guzy ampułkowe, podczas gdy chemioradioterapia może przynieść korzyści tylko niektórym pacjentom z guzami ampułkowymi o bardziej inwazyjnych cechach. Dlatego też nie zastosowano adiuwantowej chemioradioterapii u tej podgrupy chorych. Ponadto, nawroty miejscowe nie różniły się istotnie w grupie TDA i PD. Wynik ten można tłumaczyć faktem, że odpowiedni wolny margines resekcji i ujemne przerzuty do węzłów chłonnych były istotne dla mniejszej liczby nawrotów miejscowych .
Istnieje kilka ograniczeń tego badania. Ponieważ technika TDA nie jest dość popularna, a wskazania do tej operacji nie są zbyt oczywiste, wielkość badanej próby jest niewielka, a badanie to musi uwzględniać 15-letnie doświadczenie, aby uzyskać znaczącą moc statystyczną. Jednakże, ponieważ operacje były wykonywane w jednym ośrodku i przez ten sam zespół, technika chirurgiczna była dość stabilna, co minimalizowało czynniki zakłócające. Wraz z rozwojem techniki chirurgicznej i badań klinicznych operacja ta może stać się bardziej popularna i więcej przypadków będzie dostępnych do dalszych badań. Z drugiej strony, ponieważ jest to badanie właściwe, istnieje tendencyjność wyboru i tendencyjność informacji, co prowadzi do mniej mocnych dowodów. Dlatego istnieje pilna potrzeba przeprowadzenia prospektywnego badania poprzez współpracę między wieloma ośrodkami w celu zbadania właściwych wskazań i schematów leczenia.
Ogólnie, okołooperacyjne wyniki kliniczne w grupie TDA były korzystniejsze niż w grupie PD. Po pierwsze, w grupie TDA nie było śmiertelności chirurgicznej, ale 1 chory zmarł z powodu przetoki trzustkowej i trudnej do opanowania sepsy w grupie PD, co było dość kłopotliwe. Mimo że śmiertelność operacyjna w przypadku PD zmniejszyła się do 5% w szpitalach o dużej liczbie pacjentów, śmiertelność operacyjna istnieje, a sposób jej uniknięcia jest bardzo istotny. Po drugie, długość pobytu z powodu choroby chirurgicznej w grupie TDA była znacząco niższa w porównaniu z grupą PD, a co więcej, przetoka trzustkowa nie wystąpiła w grupie TDA, ale wystąpiła u 19% pacjentów w grupie PD. Przetoka trzustkowa jest poważną chorobą chirurgiczną, występującą u 5-30% chorych, która może prowadzić do powstania ropnia wewnątrzbrzusznego, sepsy, a nawet zgonu. Dlatego przetoka trzustkowa była wielkim wyzwaniem, które czekało na rozwiązanie lub obejście przez chirurga wątrobowo-trzustkowego. Po trzecie, utrata krwi była znacznie mniejsza i nie wymagała transfuzji śródoperacyjnej w grupie TDA, podczas gdy w grupie PD transfuzję otrzymało 19,0% pacjentów. Ponieważ transfuzja śródoperacyjna była związana z nawrotem choroby i krótszym przeżyciem, należy unikać niepotrzebnej transfuzji krwi. Wreszcie, koszty leczenia w grupie TDA były niższe niż w grupie PD ze względu na mniejszą i łagodniejszą chorobowość chirurgiczną oraz krótszy czas pobytu, co również będzie korzystne dla pacjentów.