Mam doświadczenie z pierwszej ręki w dewastacji depresji, u siebie i bliskich mi osób. Chociaż kusiło mnie, aby spróbować antydepresantów, nigdy tego nie zrobiłam. Oczywiście, podobnie jak wszyscy czytający tę kolumnę, znam wielu ludzi, którzy byli leczeni antydepresantami – nic dziwnego, bo według badań z 2005 roku, jeden na dziesięciu Amerykanów jest obecnie poddawany takiemu leczeniu. Niektóre osoby, które znam, odniosły duże korzyści z leczenia. Inni nigdy nie znajdują odpowiedniej ulgi, albo doświadczają irytujących efektów ubocznych – takich jak mania, bezsenność, emocjonalna płaskość czy utrata libido – więc próbują różnych leków, często w połączeniu z psychoterapią. Jeden z przyjaciół cierpiących na chroniczną depresję próbował bezskutecznie odstawić leki, ale doświadczył nawrotu depresji gorszej niż ta, która skłoniła go do podjęcia leczenia. Akceptuje on fakt, że prawdopodobnie będzie musiał przyjmować antydepresanty do końca życia.
Wszyscy, w większym lub mniejszym stopniu, mamy tego rodzaju osobiste spojrzenie na antydepresanty. Ale co badania nad tymi lekami mówią nam o ich skuteczności? Długo tląca się debata nad tym pytaniem rozgorzała ostatnio na nowo, z dwoma medycznymi ważniakami zajmującymi przeciwstawne stanowiska. W eseju w New York Times, „W obronie antydepresantów”, Peter Kramer, profesor psychiatrii na Brown, upiera się, że antydepresanty „działają – nadzwyczaj dobrze, na równi z innymi lekami przepisywanymi przez lekarzy.”
Artykuł Kramera stara się odeprzeć falę negatywnych doniesień o antydepresantach, przede wszystkim dwuczęściowy esej w The New York Review of Books (który można znaleźć tutaj i tutaj) autorstwa Marcii Angell, byłej redaktorki The New England Journal of Medicine, a obecnie wykładowczyni medycyny społecznej na Harvardzie. Angell przytacza badania sugerujące, że leki przeciwdepresyjne – w tym zarówno selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI), jak i inne leki – mogą nie być bardziej skuteczne niż placebo w leczeniu większości form depresji.
Angell podkreśla metaanalizę, przeprowadzoną przez psychologa Irvinga Kirscha, prób pół tuzina popularnych leków przeciwdepresyjnych, przedstawionych przez firmy farmaceutyczne amerykańskiej Agencji ds. Wiele z tych badań nigdy nie zostało opublikowanych, ponieważ nie przyniosły pozytywnych rezultatów. (Praktyka zakopywania negatywnych wyników badań jest nadal dość powszechna, jak wskazuje ten niedawny wpis na blogu Scientific American). Po przeanalizowaniu wszystkich badań FDA, Kirsch doszedł do wniosku, że placebo jest w 82 procentach tak samo skuteczne jak antydepresanty. Według Kirscha, ta różnica znika, jeśli antydepresanty są porównywane do „aktywnych placebo”, które są związkami takimi jak atropina, alkaloid, który blokuje pewne receptory nerwowe i powoduje suchość w ustach i inne objawy, które mają wyraźne efekty uboczne.
Angell cytuje z nowej książki Kirscha The Emperor’s New Drugs (Basic Books), w której stwierdza on, że „stosunkowo niewielka różnica między lekami a placebo może nie być prawdziwym efektem leku w ogóle. Zamiast tego, może to być wzmocniony efekt placebo”. To „zaskakujące” twierdzenie, dodaje Angell, „stoi w sprzeczności z powszechnie akceptowaną opinią medyczną, ale Kirsch dochodzi do niego w ostrożny, logiczny sposób. Psychiatrzy, którzy używają antydepresantów – a jest ich większość – i pacjenci, którzy je biorą, mogą się upierać, że wiedzą z doświadczenia klinicznego, że leki działają. Ale anegdoty są znane z tego, że są zdradliwym sposobem oceny terapii medycznych.”
Jak więc Kramer rozpoczyna swoją obronę antydepresantów? Od anegdoty – o przyjacielu, który skorzystał z leków antydepresyjnych po tym, jak doznał udaru. Ta strategia retoryczna nie powinna dziwić, ponieważ bestseller Kramera z 1993 roku Listening to Prozac (Penguin), który przyczynił się do wzrostu popularności Prozacu i innych SSRI, opierał się w dużej mierze na dowodach anegdotycznych, a nie na danych klinicznych. Kramer opowiadał historię za historią o pacjentach odmienionych przez Prozac. Zasugerował, że SSRI mogą zapoczątkować erę „kosmetycznej psychofarmakologii”, w której pacjenci nie tylko są leczeni z zaburzeń, ale stają się „lepsi niż zdrowi”.”
Brave New World przewidziany przez Kramera był zawsze kompletną fantazją. Kiedy pisał swoją książkę na początku lat 90-tych, badania Eli Lilly, producenta Prozacu, wykazały, że nie był on bardziej skuteczny niż starsze leki przeciwdepresyjne, takie jak leki trójcykliczne, lub psychoterapia bez leków. Chociaż Prozac był reklamowany ze względu na stosunkowo łagodne skutki uboczne, powoduje on dysfunkcje seksualne aż u trzech na czterech konsumentów. Kramer zdegradował dyskusję o seksualnych skutkach ubocznych Prozacu do drobnego druku, dosłownie, w przypisach końcowych swojej książki. Jego esej w Timesie nie dostarcza żadnych lepszych danych na temat antydepresantów, niż zrobił to Listening to Prozac. Kramer zagłębia się w arkana dyskusji o tym, jak trudno jest odróżnić prawdziwe korzyści z leków od efektów placebo, ale tak naprawdę nie zmaga się z twierdzeniem Angella i Kirscha, że antydepresanty mogą być aktywnymi placebo.
Kramer nie wspomina, na przykład, o ostatniej analizie STAR*D (Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression), która została nazwana „największą próbą skuteczności antydepresantów, jaką kiedykolwiek przeprowadzono”. Według grupy czterech badaczy, dane STAR*D pokazują, że „leki przeciwdepresyjne są tylko marginalnie skuteczne w porównaniu z placebo”, a nawet ta skromna korzyść może być zawyżona przez „głęboki błąd publikacji”. Autorzy zalecają „ponowną ocenę obecnie zalecanego standardu opieki nad chorymi na depresję.”
Angell zgadza się z tym. Uważa ona, że wzrost liczby przepisywanych leków przeciwdepresyjnych w ciągu ostatnich dwóch dekad wynika w mniejszym stopniu ze skuteczności tych leków, niż z marketingowej siły przemysłu farmaceutycznego, który, jak twierdzi, „wpływa na psychiatrów, aby przepisywali leki psychoaktywne nawet dla kategorii pacjentów, u których leki te nie zostały uznane za bezpieczne i skuteczne.”
Zaleca, by zabronić lekarzom przepisywania leków psychiatrycznych „off-label” – to znaczy dla zaburzeń i populacji, zwłaszcza dzieci, a nawet maluchów, dla których nie zostały one zatwierdzone. Nalega również, abyśmy „przestali myśleć o lekach psychoaktywnych jako o najlepszym, a często jedynym sposobie leczenia chorób psychicznych lub zaburzeń emocjonalnych”. Potrzeba więcej badań, aby zbadać alternatywy dla leków psychoaktywnych”, w tym ćwiczenia i psychoterapię (choć oczywiście badania psychoterapii ujawniają, że może ona również działać poprzez wykorzystanie efektu placebo).
Zważywszy na to, co nauka mówi nam o antydepresantach, zalecenia Angell wydają mi się mądre. Czasami podejrzewam, że leki psychiatryczne działają, w takim stopniu, w jakim działają, po prostu sprawiając, że ludzie czują się inaczej. Cierpiąca osoba interpretuje tę różnicę jako poprawę, w ten sam sposób, w jaki ktoś, kto jest w rutynie, może poczuć się lepiej podróżując do innego kraju. Ale czy to oznacza, że każdy psychoaktywny narkotyk – kofeina? Piwo? Leki antyhistaminowe? Psilocybina? – może w zasadzie przynieść takie same korzyści jak SSRI, jak zdają się sugerować Angell i Kirsch? Nawet dla takiego sceptyka jak ja, wydaje się to trudne do uwierzenia. Zdecydowanie potrzebujemy więcej badań nie tylko nad alternatywami dla antydepresantów (joga, medytacja, jogging, grupy czytelnicze, pisanie dzienników), ale także nad samymi lekami, aby zrozumieć, dlaczego niektórzy ludzie czerpią z nich tak wiele korzyści, a inni nie. Ale więcej badań będzie pomocnych tylko wtedy, gdy wyniki będą raportowane – jak wszystkie dane medyczne powinny być, ale zbyt często nie są – z absolutną szczerością i przejrzystością.
Photo credit Wikimedia Commons
.