Controle da hemorragia aguda
Gestão da hemorragia do cólon segue um algoritmo semelhante independentemente da etiologia. A hemorragia massiva é seguida por avaliação e reanimação imediata do paciente. Na maioria dos pacientes, a hemorragia aguda pode ser controlada por meios não cirúrgicos, e uma operação de emergência, com seu aumento de morbidade e mortalidade, pode ser evitada. A avaliação e reanimação do paciente são seguidas pela colocação de uma sonda nasogástrica para excluir rapidamente uma fonte gastrointestinal superior. Após a exclusão de uma fonte gastrintestinal superior, a endoscopia do cólon é o diagnóstico inicial e possivelmente o exame terapêutico de escolha. De facto, os parâmetros práticos do Colégio Americano de Gastroenterologia recomendam a colonoscopia como exame inicial em pacientes com hemorragia aguda de uma fonte gastrointestinal inferior.27 Os factores relacionados com a avaliação colonoscópica, incluindo a preparação intestinal, o tempo e o sucesso, variam. Embora uma preparação intestinal em um paciente com sangramento maciço não seja razoável e a endoscopia seja justificada imediatamente, não existem dados sobre a recorrência de sangramento relacionado à preparação em pacientes cujo sangramento tenha cessado. Além disso, dado que o sangue age como um catártico, uma preparação intestinal completa pode não ser necessária no cenário emergente. Além disso, não existem dados sobre o momento ideal da colonoscopia após um episódio de hemorragia aguda do cólon. De fato, uma série da Clínica Mayo de pacientes admitidos para hemorragia colônica não encontrou associação significativa entre o momento da colonoscopia após a admissão com o de encontrar sangramento.28 Assim, naqueles pacientes que sangraram e pararam espontaneamente, a colonoscopia urgente não parece ser vantajosa e, portanto, é razoável administrar uma preparação intestinal e realizar a endoscopia eletivamente. Os resultados da endoscopia quando realizada para um episódio de sangramento agudo do cólon dependem de múltiplos fatores, incluindo a experiência do endoscopista, localização da lesão, magnitude do sangramento, bem como fatores do paciente, como a coagulopatia preexistente. O sucesso colonoscópico varia na literatura entre 69% e 80%. Uma das maiores séries clínicas de Rossini et al. relataram que o local mais comum de sangramento era o cólon esquerdo e que as lesões mais comumente encontradas incluíam carcinomas e diverticula.29-31 A maioria dos endoscopistas é capaz de diferenciar se o sangramento é no cólon esquerdo ou direito. A visibilidade do endoscopista pode ser obscurecida por sangue coagulado dentro do cólon; assim, a capacidade de diagnosticar lesões vasculares do cólon pode ser limitada. Além disso, as lesões vasculares podem ser imitadas por outras lesões, incluindo as de origem inflamatória, neoplásica e iatrogénica. Assim, é crucial evitar o excesso de trauma e artefato de sucção durante a colonoscopia para lesões vasculares cólicas com sangramento ativo. Em pacientes nos quais a colonoscopia foi bem sucedida e foi identificada uma ectasia hemorrágica activa ou um trombo de mucosa fresco (ou seja, um coágulo sentinela), a ablação transendoscópica da lesão é um modo de terapia eficaz. A abordagem do tratamento endoscópico depende do endoscopista, da localização da lesão, bem como do tamanho da lesão. É importante reconhecer que o cólon direito é de parede fina e mais propenso à perfuração do que outras áreas do cólon. Embora haja uma variedade de tratamentos disponíveis para uso com endoscopia, a coagulação com sonda de aquecimento ou Nd : o laser YAG é o tratamento de escolha e continua sendo o modo de terapia mais comumente utilizado para lesões vasculares com sangramento ativo. Outros métodos de tratamento endoscópico incluem dispositivos mecânicos como clipes e bandas, agentes injetáveis e outras formas de eletrocoagulação. Embora a bandagem seja mais útil em lesões gástricas ou do intestino delgado e não seja tão comum em lesões cólicas, relatos têm descrito a utilização de endoclipses seletivamente para o tratamento de lesões vasculares cólicas.32 A injeção de agentes esclerosantes e a coagulação do plasma de argônio são relatadas como modalidades seguras e bem sucedidas no tratamento de lesões vasculares do cólon através de energia de alta freqüência e gás ionizado.33,34 Injeções salinas submucosas podem prevenir a perfuração através do levantamento da lesão. Entretanto, a perfuração pode ocorrer, com ocorrência de aproximadamente 2% dos pacientes tratados com coagulação endoscópica.35
No seguimento dos parâmetros de prática do American College of Gastroenterology, a angiografia deve ser utilizada após endoscopia sem sucesso ou no estabelecimento de sangramento contínuo. Também deve ser mencionado que os parâmetros da prática enfatizam que não há papel do enema de bário na avaliação de sangramento cólico agudo e grave.27 A angiografia pode ser tanto diagnóstica quanto terapêutica. Na maioria dos casos, a hemorragia activa pode ser pelo menos temporariamente interrompida pela infusão de vasopressina transcatéter. Um arteriograma mesentérico superior seletivo é o estudo inicial realizado porque 50% a 80% de todo sangramento gastrointestinal inferior ocorre na arcada vascular perfundida pela artéria mesentérica superior (AMS). Os estudos seletivos da artéria mesentérica inferior (AIM) e do eixo celíaco (PCR) são realizados nesta ordem se o arteriograma mesentérico superior inicial não identificar a lesão. A aortografia de descarga não tem utilidade na identificação de lesões hemorrágicas e não é realizada. Em pacientes submetidos à angiografia porque a colonoscopia não teve sucesso ou não foi tecnicamente viável, a injeção de vasopressina intra-arterial ou embolização seletiva com géis ou materiais celulósicos pode ser realizada para obtenção de hemostasia em pacientes nos quais a extravasação é demonstrada. A via intravenosa para vasopressina parece ser tão eficaz quanto a via intra-arterial quando o sangramento é no cólon esquerdo; entretanto, a administração intra-arterial tem sido mais bem sucedida quando o sangramento é do cólon direito. Os resultados da arteriografia são ligeiramente piores do que os da endoscopia e variam na literatura entre 40% e 78%. Dada a necessidade da administração de contraste, punção de acesso arterial e uso de vasopressina vasoconstritora e material embolizante, complicações incluindo toxicidade renal, lesão arterial com sangramento e isquemia emprestam uma maior taxa de complicações à arteriografia quando comparada à endoscopia. Os resultados menos ótimos e a maior taxa de complicações para a angiografia suportam o algoritmo para tentativas endoscópicas antes da angiografia.36-38 A arteriografia mesentérica pode ser produtiva tanto em pacientes com sangramento ativo quanto naqueles que pararam de sangrar. A extravasação de material de contraste é a marca angiográfica da hemorragia ativa e pode ser vista com taxas de sangramento tão baixas quanto 0,5 ml/min.39 Embora a angiografia seja mais sensível na detecção de sangramento diverticular, a extravasação é menos comum em pacientes com sangramento de ectasias vasculares porque o sangramento é geralmente episódico. Existem três sinais angiográficos principais de ectasia (Figura 152-3). O sinal mais precoce a desenvolver na evolução de uma ectasia, e portanto o mais frequente, é uma veia intramural densamente opacificada, dilatada, tortuosa e lentamente esvaziada que reflete as alterações ectásicas das veias submucosas. Este sinal está presente em mais de 90% dos pacientes com ectasias. Um tufo vascular, presente em 70% a 80% dos pacientes, representa uma lesão mais avançada e corresponde à extensão do processo degenerativo às vênulas mucosas. Uma veia de preenchimento precoce é sinal de alterações ainda mais avançadas e reflete uma comunicação arteriovenosa através de uma unidade arteriolar/capilar/venular dilatada. É um sinal tardio, presente em apenas 60% a 70% dos pacientes. Os três sinais angiográficos estão presentes em mais de metade dos pacientes com ectasias hemorrágicas. A extravasação intraluminal do material de contraste isoladamente é inadequada para diagnosticar uma ectasia, mas quando vista em conjunto com pelo menos um dos três sinais de ectasia, é indicativa de lesão mucosa rompida.
Em pacientes com endoscopia e angiografia negativas em que o sangramento é significativo, a intervenção cirúrgica é justificada. As indicações para intervenção operatória incluem instabilidade hemodinâmica, necessidade transfusional contínua e hemorragia persistente não responsiva a outros métodos de tratamento. A endoscopia intra-operatória continua a ser uma opção e devem ser feitas tentativas para identificar o local do sangramento. Outros métodos de manobras intra-operatórias de identificação incluem o isolamento de segmentos de cólon e a realização de colotomias ou colostomia intermediária temporária para identificação de hemorragia do cólon esquerdo versus direito. Entretanto, a colectomia subtotal pode ser necessária. Em pacientes que sangraram e nos quais foi identificada uma ectasia do cólon direito por colonoscopia ou angiografia, a hemicolectomia direita continua a ser o tratamento de escolha se o sangramento não puder ser interrompido pelas modalidades endoscópica e angiográfica ou se o tamanho ou o número de lesões não puder ser tratado endoscopicamente ou angiograficamente. A operação implica a remoção do cólon direito. É importante que todo o cólon direito seja excisado para garantir que não permaneçam ectasias. Além disso, como até 80% das ectasias hemorrágicas estão localizadas no lado direito do cólon, o risco de deixar o cólon esquerdo in situ é de longe compensado pelo aumento da morbilidade e mortalidade na colectomia subtotal.40 Ocasionalmente, as lesões vasculares podem ser supervisionadas; no entanto, o risco de re-casamento é aumentado. A ressecção segmentar dirigida é preferível à ressecção segmentar cega ou à colectomia total e retrata uma taxa de morbilidade e mortalidade mais baixa. Entretanto, a colectomia subtotal pode ser necessária em pacientes com hemorragia cólica persistente e colonoscopia normal e angiogramas seletivos.