Para o Paciente:
Para resgatar esta oferta, você deve ter uma prescrição válida para AUSTEDO®. Não são permitidas substituições. Os pacientes com seguro comercial com cobertura para AUSTEDO® não podem pagar nenhum custo extra. Os pacientes com seguro comercial cuja seguradora requer uma autorização prévia para o AUSTEDO® podem receber um fornecimento de AUSTEDO® para 30 dias (até um total de três prescrições com apenas uma prescrição por força AUSTEDO® ou NDC) ao abrigo do Programa enquanto a sua autorização prévia estiver pendente. Se a autorização prévia for aprovada pela seguradora comercial, então o indivíduo continua elegível para o Programa. Se a autorização prévia for negada pela seguradora comercial, então o indivíduo não é mais elegível para este Programa e não pode receber nenhum benefício adicional do Programa. Os benefícios máximos anuais são aplicáveis e as despesas sem fundos podem variar. O paciente é responsável por custos acima dos valores máximos de benefícios. Se tiver alguma dúvida sobre a sua elegibilidade ou benefícios, por favor contacte o Programa AUSTEDO® Copay através do número 1-800-887-8100.
Você não é elegível para esta oferta se as suas receitas forem pagas parcial ou totalmente por qualquer programa estadual ou federal, incluindo mas não limitado a Medicare ou Medicaid, Medigap, VA, DOD, TRICARE, ou por programas privados de benefícios de saúde que o reembolsam pelo custo total dos seus medicamentos prescritos. Esta oferta não é válida para pacientes que são elegíveis para o Medicare e estão inscritos em um plano de saúde patrocinado pelo empregador ou programa de benefício de medicamentos prescritos para aposentados (ou seja, pacientes que são elegíveis para o Medicare Parte D, mas recebem um benefício de medicamentos prescritos através de um empregador anterior). Você não é elegível para esta oferta se não tiver seguro ou se for um paciente que paga em dinheiro. Esta oferta é nula na Califórnia se um medicamento genérico com classificação AB estiver disponível para o produto. Ao resgatar esta oferta, você reconhece que é um paciente elegível e entende e concorda em cumprir os termos e se copiado, transferido, comprado, alterado ou comercializado e onde proibido e restrito por lei. condições desta oferta. Anulado se copiado, transferido, comprado, alterado ou negociado e onde proibido e restrito por lei. Programa gerido pela PSKW, LLC em nome da Teva Pharmaceuticals. As partes se reservam o direito de alterar ou interromper esta oferta a qualquer momento sem aviso prévio. Esta oferta não é um seguro de saúde.
Esta oferta é restrita aos residentes dos Estados Unidos e Porto Rico e válida apenas nas farmácias participantes. Esta oferta é limitada a um por cliente e não pode ser utilizada com qualquer outro desconto, cupão ou oferta. A oferta expira em 31 de dezembro de 2019.
Para o farmacêutico:
Quando você aplica esta oferta, você está certificando que não apresentou e não apresentará um pedido de reembolso sob qualquer programa federal, estadual ou outro programa governamental para esta receita.
Instruções ao Farmacêutico: Submeta o pedido de reembolso à Therapy First Plus. Se houver cobertura primária, a entrada oferece informação como cobertura secundária e transmite usando o segmento COB da transação do NCPDP. AUS-41403 Dezembro 2018