Riscontri ematologici in un ampio campione di pazienti con anoressia nervosa e bulimia nervosa

I pazienti con anoressia nervosa (AN) e bulimia nervosa (BN) soffrono di molte complicazioni mediche come risultato dei loro disturbi alimentari. Il Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fourth Edition (DSM- IV) definisce l’AN come un disturbo alimentare in cui gli individui rifiutano di mantenere un peso corporeo minimamente normale e un’intensa paura di aumentare di peso.1 Nel sottotipo restrittivo (AN-R), la perdita di peso è dovuta a una marcata restrizione dell’assunzione di cibo. Nel sottotipo di abbuffata/spurgo (AN-B/P), oltre a limitare l’assunzione di cibo, il paziente si impegna in comportamenti di spurgo che possono includere il vomito autoindotto o l’uso improprio di lassativi. La bulimia nervosa viene diagnosticata quando un paziente ha episodi ricorrenti di abbuffate e poi utilizza un comportamento compensatorio inappropriato per prevenire l’aumento di peso.1 L’anoressia nervosa è associata a un alto tasso di mortalità del 5,6% per decennio.2

Sabel ha descritto la prevalenza di anomalie ematologiche in un campione limitato di 53 pazienti con AN estremamente malati dal punto di vista medico,3 e molti anni fa Miller ha descritto la loro prevalenza in 214 pazienti ambulatoriali con AN.4 Ma non c’è stato un grande studio su pazienti adulti residenti di un programma tipico di disturbi alimentari. Abbiamo esaminato retrospettivamente i dati ematologici, come parte del più grande studio medico fino ad oggi, di pazienti residenziali con AN e BN provenienti da un programma di disturbi alimentari. Lo scopo era quello di informare le valutazioni di questi pazienti nel caso in cui accedano alle cure attraverso una consultazione ematologica mentre sono ricoverati in strutture mediche. Un team multidisciplinare di medici, dietisti autorizzati, terapisti e infermieri registrati ha fatto una diagnosi iniziale di AN-R, AN-B/P o BN. Poiché il capitolo “Alimentazione e disturbi alimentari” del Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali, quinta edizione (DSM-5), pubblicato nel 2013, presenta modifiche del DSM-IV, abbiamo basato le nostre diagnosi sui criteri del DSM-IV poiché la raccolta dei dati è iniziata nel 2012. Un comitato di revisione istituzionale ha concesso l’approvazione dello studio.

Le informazioni demografiche, i dati clinici e la storia medica sono stati estratti retrospettivamente dalle cartelle cliniche dei pazienti per i ricoveri residenziali di adulti all’Eating Recovery Center (ERC) di Denver, Colorado, tra gennaio 2012 e 2015. Il campione consisteva di 921 pazienti ed è stato stratificato per sottotipi di AN-R, AN-B/P, o BN.

I valori di laboratorio di routine, dal momento dell’ammissione sono stati utilizzati per rilevare queste condizioni: anemia (ematocrito <37%), trombocitopenia (piastrine <150 K/μL), leucopenia (conta dei globuli bianchi <4,5 K/μL), macrocitosi (volume corpuscolare medio >100 fL) e microcitosi (MCV <80 fL). Il peso in libbre è stato determinato all’ammissione. Le statistiche inferenziali sono state calcolate usando chi-quadrato, test t, correlazione di Pearson, ANOVA e HSD di Tukey.

Le diagnosi dei pazienti erano miste (AN-R = 415; AN-B/P = 383; BN = 123). I pazienti erano principalmente di sesso femminile (93,6%) e caucasici (93,2%). L’età media era di 28,3 anni (SD = 10,2). La durata media dei disturbi alimentari dei pazienti era di 11,3 anni (SD = 9,1). L’IMC di ammissione dei pazienti era 17,4 (SD = 3,7), con i pazienti AN che avevano un IMC di ammissione più basso (15,5) e i pazienti BN che avevano un IMC di ammissione più alto (20,8). Per i pazienti AN-B/P, il 79,5% ha praticato il vomito autoindotto, il 38,4% ha abusato di lassativi e l’8% di diuretici.

La tabella 1 illustra i valori ematologici e le anomalie, suddivisi per sottotipo di disturbo alimentare. Le differenze significative nei valori ematologici per sottotipo di disturbo alimentare sono anche notate nella tabella.

L’anemia era presente nel 16,4% dei pazienti con AN-R, 20,2% dei pazienti con AN-B/P, e 11,2% dei pazienti con BN. La microcitosi era presente solo nell’1,3% dei pazienti con AN-R, nel 3,8% di quelli con AN-B/P e nell’1,7% di quelli con BN. Tuttavia, tra i pazienti anemici, microcitosi era presente in significativamente meno pazienti con AN-R (1.6%) rispetto ai pazienti con AN-B/P (8.8%; P < .01) o pazienti con BN (7.7%; P < .01). L’MCV medio nei pazienti con microcitosi era di 68,4 fL. La macrocitosi era presente nel 6,9% dei pazienti con AN-R, nel 5,8% di quelli con AN-B/P e nel 2,6% di quelli con BN. Tuttavia, tra i pazienti anemici, la macrocitosi era presente in un numero significativamente maggiore di pazienti con AN-R (20,3%) rispetto ai pazienti con AN-B/P (10,3%; P < .01) o pazienti con BN (7,7%; P < .01). L’MCV medio nei pazienti con macrocitosi era di 103,7 fL. L’MCV medio per l’intera popolazione dello studio era di 91,6 fL (SD = 6,8). I pazienti con AN-R (92,6) avevano un MCV significativamente più alto dei pazienti con AN-B/P (90,9; P = .001) o dei pazienti con BN (90,1; P = .001). I livelli di ferro nel siero non sono stati ordinati di routine sull’ammissione.

Thrombocytopenia è stato trovato in 7.4% di quelli con AN-R, 5.2% di quelli con AN-B/P, e 1.7% di quelli con BN. La conta media delle piastrine nei soggetti con trombocitopenia era di 127 000 per μL. La prevalenza di trombocitopenia non era significativamente diversa dai sottotipi di disturbo alimentare (P = .06).

La leucopenia era presente più spesso nei pazienti con AN-R (50,5%) rispetto ai pazienti con AN-B/P (36,8%; P < .001). Entrambi i sottotipi di pazienti con AN hanno presentato leucopenia più spesso dei pazienti con BN (17,2%; probabilità < .001). La bassa conta dei globuli bianchi (WBC) era moderatamente correlata al BMI (r = .31, P < .001). Così, per i pazienti che erano < 70% IBW (BMI < 14), il 33% era leucopenico, e per i pazienti con %IBW > 80%, solo il 7% era leucopenico (χ2 = 80.4, P < .001). La media WBC era più alta tra i pazienti con BN (6.3 k/μL, SD = 2.0) rispetto ai pazienti con AN-R (4.9 k/μL, P < .001) o AN-B/P (5.2 k/μL, P < .001). I pazienti con AN-B/P avevano anche una conta WBC significativamente più alta rispetto ai pazienti con AN-R (P < .01). Tuttavia, la conta dei WBC non era associata ai livelli sierici di prealbumina, fosforo, 25-OH vitamina D, test di funzionalità epatica, né alla presenza di bradicardia, osteoporosi o durata della malattia.

Questo studio è il più grande mai esistito in letteratura che abbia indagato singolarmente i risultati ematologici in pazienti con AN e BN. Il nostro studio ha rivelato molti risultati ematologici unici che variavano in base alla gravità e al tipo di disturbo alimentare. Così, la microcitosi è stata notata solo raramente nella popolazione dello studio e non era diversa a seconda del tipo di disturbo alimentare. Pertanto, quando si consulta un paziente con un disturbo alimentare che ha un’anemia microcitica, non è probabile che sia esclusivamente attribuibile al disturbo alimentare in sé. Piuttosto, dovrebbe essere valutata all’interno della diagnosi differenziale di microcitosi, invece di attribuirla sommariamente alla malnutrizione. L’anemia da carenza di ferro non è un reperto tipico nei pazienti con AN, a causa della frequente co-occorrenza di amenorrea secondaria.

Tuttavia, la macrocitosi era molto più frequente con una prevalenza del 6,9% in AN-R, 5,8% in AN-B/P, e 2,6% in BN. È interessante notare che ogni paziente con AN che aveva macrocitosi, era anche anemico. Noi raccogliamo di routine i livelli di vitamina B12 e di acido folico all’ingresso solo quando l’MCV è >110, perché a parte i bassi livelli di vitamina D, la maggior parte degli altri micronutrienti e livelli di vitamine sono normali in AN.

Ci si chiede se quelli con comportamenti di spurgo hanno maggiori probabilità di avere perdite di sangue associate, sia a causa del sangue perso nel vomito o nelle feci, ma questo non sembra essere il caso, poiché i nostri pazienti AN-R e AN-B/P avevano una probabilità simile di anemia (16.3% vs 20.2%, P = 0.40). I nostri risultati sono coerenti con quelli di Abella che ha concluso che l’entità del cambiamento del midollo osseo è legato alla quantità di perdita di peso.5

Thrombocytopenia è stato notato per essere il meno frequente riscontro anormale della conta completa delle cellule del sangue (CBC). Quindi, quando è presente come un risultato isolato dell’emocromo nell’AN, una bassa conta delle piastrine sembrerebbe meritare un’ulteriore valutazione.

La conta dei globuli bianchi era la più frequentemente bassa delle tre linee di cellule del sangue. Questo è probabilmente dovuto ad un certo grado di trasformazione gelatinosa del midollo, che è di eziologia sconosciuta. Tuttavia, l’atrofia del grasso sieroso riflette probabilmente la perdita complessiva di grasso dovuta alla malnutrizione. È stato precedentemente notato che l’estensione del danno al midollo osseo e l’ipoplasia trilineare è meglio correlata con la quantità di perdita di peso.4 Tuttavia, nonostante la loro leucopenia, il tasso complessivo di infezione non è sorprendentemente aumentato in AN.

L’entità delle anomalie ematologiche nell’AN dipende dalla gravità della privazione calorica, in modo tale che la ripresa dell’assunzione e l’aumento di peso sono generalmente tutto ciò che è necessario per entrambe le anomalie del siero e del midollo per normalizzarsi. In genere non c’è bisogno di un ampio lavoro ematologico con biopsie del midollo osseo per la leucopenia, o dell’uso di costosi fattori di crescita come il fattore stimolante i granulociti, poiché la leucopenia si risolve con l’aumento di peso nel corso di poche settimane o mesi. Infine, tutte le alterazioni ematologiche e morfologiche scompaiono completamente e rapidamente dopo una sufficiente alimentazione.6 Presumibilmente, poiché i pazienti con BN hanno un peso corporeo normale, le anomalie nell’emocromo sono molto più frequenti nei pazienti con AN. Le percentuali relativamente piccole di cambiamenti ematologici nei pazienti con BN sono probabilmente attribuibili alle note cattive abitudini alimentari di questi pazienti.

In sintesi, questo studio rappresenta il più grande studio mai pubblicato sui risultati ematologici nei pazienti con disturbi alimentari. Nel complesso, mentre ci sono molte anomalie diverse presenti nel CBC di questa popolazione di pazienti, sembrano essere per lo più un risultato diretto della malnutrizione. Pertanto, un messaggio di moderazione diagnostica è un filo conduttore tematico quando si chiede un consulto sulle aberrazioni CBC di un paziente con AN, e una strategia di osservazione conservativa sembra per lo più giustificata mentre il peso viene riportato alla normalità.