Tratamentele chirurgicale pentru cancerul ampulei includ în principal PD și TDA. PD este strategia chirurgicală standard, iar TDA reprezintă doar aproximativ 4-6 % din cazurile de tumori ampulare rezecate . Ampullectomia endoscopică este o altă alegere pentru leziunile ampulare, dar este potrivită doar pentru displazia de grad scăzut și de grad înalt, adenomul de papilă minoră . Pentru tumorile ampulare maligne, ampullectomia endoscopică nu este recomandată din cauza dificultății în diagnosticarea exactă a tumorilor ampulare precoce, a potențialelor metastaze ganglionare limfatice și a complicațiilor semnificative . TDA este o procedură mai puțin invazivă în comparație cu PD și este probabil să ofere rezultate clinice similare pentru pacienții selectați cu cancer ampuleiar precoce . Cu toate acestea, indicațiile și rezultatele clinice ale procedurii TDA necesită încă investigații suplimentare. În acest studiu, grupul TDA are o rată de supraviețuire la 5 ani și o rată de recidivă similare, dar o morbiditate chirurgicală mai mică, o pierdere de sânge estimată, o transfuzie intraoperatorie și un timp de operație mai mic în comparație cu grupul PD, astfel încât valoarea clinică a TDA ar trebui să fie reconsiderată. Deși stadiul T și metastazele LN au fost factori de prognostic independenți, din cauza simplului număr mic de pacienți cu pTis și metastaze LN, nu s-a constatat nicio diferență semnificativă în cele două grupuri. Mai exact, atunci când a fost comparată rata de supraviețuire la 5 ani a pacienților pT1 fără metastaze LN din grupul TDA și grupul PD, tot nu a existat nicio diferență semnificativă, implicând astfel și mai mult eficiența clinică echivalentă a procedurii TDA în această parte a pacienților.
Metastazele ganglionare au fost un factor major pentru recurența postoperatorie și supraviețuirea globală . În seria noastră, rata de supraviețuire la 5 ani în cazul tumorilor ampulare timpurii cu și fără metastaze ganglionare limfatice a fost de aproximativ 50 % și, respectiv, 80 %. În cazul tumorilor T1, s-a raportat că metastazele ganglionare limfatice scad rata de supraviețuire la 5 ani de la aproximativ 75 % la 30 % . În plus, rata de recurență la 3 ani a fost semnificativ mai mare la pacienții cu metastaze ganglionare limfatice în comparație cu cei fără (38,2 % vs. 58,78 %) . Pentru a obține curabilitatea operativă în procedura TDA, metastazele ganglionare nu ar trebui să apară în cazurile selectate . Metastaza ganglionară negativă este esențială pentru rezecția curativă pentru cancerul ampulei. Deoarece tumora pTis este limitată doar la mucoasă, deci nu există un potențial de metastaze ganglionare limfatice și acest fenomen a fost confirmat de multe studii. . În acest sens, tumora pTis este o indicație adecvată pentru ampullectomia locală. Cu toate acestea, tumora pT1 a invadat Sfincterul lui Oddi sau ampulla lui Vater, astfel încât metastazele ganglionare limfatice apar de obicei în 9-45,5% din tumorile T1 . Masato Kayahara și colab. au raportat că cel mai important ganglion limfatic a fost ganglionii limfatici pancreaticoduodenali posteriori și ganglionii limfatici din jurul arterei mezenterice superioare, care au apărut la 39 % și 17 % din 36 de pacienți cu cancer ampuar în 1997, care ar putea fi considerați ganglioni limfatici sentimentali . Ulterior, chirurgii au ajuns să acorde o atenție deosebită ganglionilor limfatici pancreatici anteriori și posteriori și ganglionilor limfatici supraduodenali . În acest studiu, am efectuat, de asemenea, supraduodenal, precum și ganglionii limfatici anteriori și posteriori ai capului pancreatic și a dus la un rezultat clinic ridicat comparabil . Prin urmare, este extrem de important să se identifice statutul ganglionilor limfatici înainte de a efectua TDA.
Biopsia endoscopică preoperatorie este, de asemenea, efectuată în mod obișnuit cu o precizie diagnostică de 69-81 % . Biopsiile trebuie prelevate în cadranul de la ora 9 la ora 1 pentru a evita inducerea pancreatitei . În cazul în care biopsia endoscopică a arătat leziuni benigne, atunci se poate lua în considerare TDA. Deoarece rata fals-negativă ar putea fi de 10-38 %, astfel încât posibilitatea de malignitate nu ar putea fi exclusă . Atunci când rezultatele arătau tumori maligne, mai mulți parametri, inclusiv dimensiunea tumorii, profunzimea invaziei și metastazele ganglionilor limfatici ar trebui să fie luate în considerare dacă TDA era pe cale să fie efectuată. Atunci când dimensiunea tumorii nu depășea 2 cm, adâncimea invaziei era pTis sau pT1 și nu existau semne de metastaze ganglionare limfatice, TDA încă putea fi luată în considerare . În comparație cu acuratețea limitată a biopsiei endoscopice, biopsia intraoperatorie ar putea diferenția tumorile benigne de cele maligne cu o sensibilitate de 97 % și o specificitate de 100 % . În plus, examinarea secțiunii congelate în timpul ampullectomiei a ajutat la obținerea marjei libere de rezecție și la confirmarea stării ganglionilor limfatici . În acest studiu, sensibilitatea biopsiei de rezecție înghețată a fost de 100 % și 94,9 % pentru tumorile pTis și pT1, ceea ce ar putea garanta o gestionare rezonabilă.
Deși dimensiunea tumorii nu a fost legată de prezența sau absența malignității și a invaziei ductale proximale, metastazele ganglionare au avut tendința de a apărea mai frecvent odată cu creșterea dimensiunii tumorii . Prin urmare, numai atunci când dimensiunea tumorii a fost mai mică de 2 cm, s-a efectuat TDA. Având în vedere dimensiunea mică a eșantionului de pacienți cu apariție postoperatorie, cu greu am putut trage concluzii semnificative cu privire la relația dintre dimensiunea tumorii și recurența, astfel încât ar trebui proiectat un experiment clinic pe scară largă pentru a explora această problemă. Cu toate acestea, studiul anterior poate arunca lumină asupra problemei. Yoo-Seok Yoon et al. a demonstrat că dimensiunea tumorii mai mică de 1,0 cm, 1,1-1,5 cm, 1,6-2,0 cm a prezentat rate de metastazare a ganglionilor limfatici de 11,6, 25,8 și 43,2 % . În plus, metastazarea ganglionilor limfatici a fost un factor de risc independent pentru prognostic, prin urmare, speculăm că dimensiunea mai mică a tumorii poate fi asociată cu o rată de recurență mai mică . În ceea ce privește rezecția R0, toate cazurile din seria noastră au realizat rezecția completă, ceea ce a contribuit la îmbunătățirea supraviețuirii la 5 ani, iar valoarea predictivă nu a fost analizată. Cu toate acestea, alte studii au confirmat semnificația proeminentă a rezecției R0. Beger et al. au raportat că pacienții cu rezecție R0 au avut o supraviețuire semnificativ superioară în comparație cu aceștia cu rezecție R1 și R2, iar rezecția R0 s-a dovedit a fi un factor prognostic critic . Este obligatoriu să se asigure rezecția R0 pentru obținerea supraviețuirii pe termen lung și am recomandat ca rezecția să fie de 5-10 mm de la marginea tumorii, dacă este posibil.
În ceea ce privește chimioradioterapia adjuvantă, pe de o parte, chimioradioterapia adjuvantă nu a putut prelungi în mod semnificativ supraviețuirea globală și nu a putut reduce rata de recidivă, astfel încât utilizarea de rutină a chimioradioterapiei adjuvante nu este justificată . Pe de altă parte, pacienții din acest studiu au fost tumori ampulare timpurii, în timp ce chimioradioterapia ar putea beneficia doar unii pacienți cu tumori ampulare cu caracteristici mai invazive . Prin urmare, chimioradioterapia adjuvantă nu a fost administrată la acest subgrup de pacienți. În plus, recidiva locală nu a fost semnificativ diferită în grupul TDA și în grupul PD. Acest rezultat ar putea fi explicat prin faptul că marja de rezecție liberă adecvată și metastazele ganglionare limfatice negative au fost importante pentru o recidivă locală mai mică .
Există mai multe limitări în acest studiu. Deoarece tehnica TDA nu este destul de populară și indicațiile pentru această operație nu sunt foarte evidente, dimensiunea eșantionului de studiu este mică și acest studiu trebuie să ia în considerare experiența de 15 ani pentru a produce o putere statistică semnificativă. Cu toate acestea, deoarece operațiile au fost efectuate într-un singur centru și de aceeași echipă, tehnica chirurgicală a fost destul de stabilă, minimizând astfel factorii de confuzie. Odată cu dezvoltarea tehnicii chirurgicale și a studiului clinic, această operație poate fi mai populară și vor fi disponibile mai multe cazuri pentru un studiu ulterior. Pe de altă parte, deoarece este un studiu respectiv, există o prejudecată de selecție și o prejudecată de informare, ducând astfel la dovezi mai puțin solide. Prin urmare, este nevoie urgentă de un studiu prospectiv prin colaborarea între mai multe centre pentru a explora indicațiile și regimurile de tratament adecvate.
În general, rezultatele clinice perioperatorii în grupul TDA au fost mai favorabile decât cele din grupul PD. În primul rând, nu a existat mortalitate chirurgicală în grupul TDA, dar 1 pacient a murit de fistulă pancreatică și sepsis intratabil în grupul PD, ceea ce a fost destul de supărător. Deși mortalitatea chirurgicală a procedurii PD a scăzut la 5 % în spitalele cu volum mare, mortalitatea chirurgicală există și modul de evitare a mortalității este foarte important . În al doilea rând, durata de ședere pentru morbiditate chirurgicală în grupul TDA a fost semnificativ mai mică în comparație cu grupul PD și, în plus, fistula pancreatică nu a apărut în grupul TDA, dar a apărut la 19 % dintre pacienții din grupul PD. Fistula pancreatică a fost o morbiditate chirurgicală gravă și a apărut la 5-30 % dintre pacienți, ceea ce ar putea duce la abces intraabdominal, sepsis și chiar deces . Prin urmare, fistula pancreatică a fost o mare provocare care aștepta să fie rezolvată sau ocolită de către chirurgul hepatopancreaticobiliar. În al treilea rând, pierderea de sânge a fost mult mai mică și nu a fost necesară nicio transfuzie intraoperatorie în grupul TDA; în schimb, 19,0 % dintre pacienți au primit transfuzii în grupul PD. Deoarece transfuzia intraoperatorie a fost asociată cu recidiva și cu o supraviețuire mai scurtă, ar trebui evitată transfuzia inutilă de sânge . În cele din urmă, dar nu în ultimul rând, costul medical în grupul TDA a fost mai mic decât cel din grupul PD datorită morbidității chirurgicale mai mici și mai blânde și a duratei mai scurte de ședere, ceea ce va fi, de asemenea, benefic pentru pacienți.
.