ARNI pentru insuficiența cardiacă: Mai devreme este mai bine

Mai devreme este mai bine pentru inițierea terapiei de inhibare a receptorului de angiotensină-neprilizină (ARNI) la persoanele spitalizate pentru insuficiență cardiacă acută decompensată (ADHF), conform datelor din faza de prelungire deschisă a studiului PIONEER-HF de 8 săptămâni.

Printre pacienții cu insuficiență cardiacă cu fracție de ejecție redusă (HFrEF), cei cărora li s-a repartizat sacubitril/valsartan (Entresto) chiar înainte de externare au înregistrat o creștere suplimentară de 17.2% scădere a peptidei natriuretice de tip N-terminal pro-B (NT-proBNP) în timpul extensiei de 4 săptămâni, au raportat Adam DeVore, MD, MHS, de la Duke Clinical Research Institute din Durham, Carolina de Nord, și colegii săi.

Cei care au fost repartizați aleatoriu la enalapril (Vasotec) pentru cele 8 săptămâni ale studiului principal au văzut o scădere de 37.4% reducere a NT-proBNP după ce au trecut la sacubitril/valsartan în timpul extensiei (P<0,001 comparând rezultatele celor două grupuri în faza de extensie), a declarat echipa lui DeVore în JAMA Cardiology.

Mai mult, ratele de reinternare pentru insuficiență cardiacă sau decesul cardiovascular pe parcursul tuturor celor 12 săptămâni de urmărire au fost mai mici în rândul pacienților care au primit sacubitril/valsartan de la început, mai degrabă decât începând de la 8 săptămâni (13.0% față de 18,1%, HR 0,69, 95% CI 0,49-0,97).

Acest studiu „ne informează și mai mult că momentul optim pentru implementarea sacubitrilului/valsartanului pentru pacienții spitalizați cu IC este acum”, potrivit unui editorial de însoțire realizat de Jane Wilcox, MD, MSc, de la Northwestern University Feinberg School of Medicine, Chicago.

„La prima vedere, studiul realizat de DeVore și colegii săi ar putea părea incremental. Studiul părinte al acestei analize secundare nu a avut ca obiectiv punctele finale clinice, ci mai degrabă reducerea doar a biomarkerilor; astfel, reducerea evenimentelor clinice observată în timpul acestei faze de prelungire cu etichetă deschisă nu trebuie să fie supraestimată”, a scris Wilcox.

Cu toate acestea, povestea sacubitrilului/valsartanului rămâne consecventă, a sugerat ea: medicamentul a fost legat de un beneficiu clinic pe tot spectrul de fracție de ejecție redusă, indiferent de etiologia insuficienței cardiace (non-ischemică vs. ischemică) sau de prezența unei terapii medicale de fond în rândul pacienților ambulatoriali stabili cu limitare ușoară sau marcată a activității fizice. Acum, se pare că pacienții internați cu ADHF care au atins stabilitatea hemodinamică obțin, de asemenea, beneficii clinice de pe urma tratamentului cu ARNI.

„Implementarea timpurie a sacubitrilului/valsartanului în practica clinică are potențialul de a reduce povara globală a IC. Trebuie să învățăm din trecut, să mergem înainte și să îmbrățișăm terapia ARNI ca fiind noua frontieră”, a îndemnat ea.

Principala constatare a PIONEER-HF fusese că pacienții stabilizați după ADHF au tolerat inițierea în spital a sacubitrilului/valsartanului și au avut rezultate mai bune decât cu enalapril.

Acesta a fost un studiu multicentric, randomizat, dublu-orb, care a avut 881 de pacienți randomizați la 8 săptămâni de sacubitril/valsartan (97 sau 103 mg de două ori pe zi) sau la inhibitorul ECA enalapril (10 mg de două ori pe zi).

Alte 4 săptămâni de sacubitril/valsartan au fost luate în rândul celor 832 de pacienți care au continuat în extensia deschisă a PIONEER-HF.

Toți fuseseră internați pentru HFrEF decompensat acut și ajunseseră la stabilitate hemodinamică. Nu aveau antecedente de tratament recent cu inhibitori ECA sau blocante ale receptorilor de angiotensină.

Vârsta medie a fost de 61 de ani și 27,7% erau femei. Cohorta generală a studiului s-a remarcat prin proporția mare de pacienți de culoare (35,7%).

Că investigatorii nu au reușit să-i facă pe toți cei de la PIONEER-HF să participe la faza de extensie a fost o limitare a analizei secundare, au recunoscut ei, adăugând că faza de extensie în sine a fost relativ scurtă.

„În ciuda numărului din ce în ce mai mare de dovezi care demonstrează beneficiile terapiei cu ARNI față de tratamentul standard, prea puțini pacienți eligibili primesc efectiv sacubitril/valsartan”, a deplâns Wilcox.

Ea a pledat pentru o mai bună înțelegere a barierelor în calea absorbției ARNI.

„Exemple de astfel de bariere pot include necunoașterea de către practicieni a sacubitrilului/valsartanului, dacă sacubitrilul/valsartanul se află sau nu pe lista de formulare a spitalului, preocupări legate de durata șederii în spital (de ex, o spălare de 36 de ore în timpul unui episod de ADHF), probleme de rambursare și preocupări legate de siguranță”, potrivit editorialistului.

.