Constatări hematologice la un eșantion mare de pacienți cu anorexie nervoasă și bulimie nervoasă

Pacienții cu anorexie nervoasă (AN) și bulimie nervoasă (BN) suferă de multe complicații medicale ca urmare a tulburărilor lor de alimentație. Manualul diagnostic și statistic al tulburărilor mintale ediția a patra (DSM- IV) definește AN ca fiind o tulburare de alimentație în care indivizii refuză să mențină o greutate corporală minim normală și au o teamă intensă de a lua în greutate.1 În subtipul restrictiv (AN-R), pierderea în greutate provine din restrângerea marcată a aportului alimentar. În subtipul binge-eating/purging (AN-B/P), pe lângă restricționarea aportului alimentar, pacientul se angajează în comportamente de purjare care pot include vărsături autoprovocate sau utilizarea abuzivă de laxative. Bulimia nervoasă este diagnosticată atunci când un pacient are episoade recurente de exces alimentar și apoi folosește un comportament compensator inadecvat pentru a preveni creșterea în greutate.1 Anorexia nervoasă este asociată cu o rată ridicată a mortalității de 5,6% pe deceniu.2

Sabel a descris prevalența anomaliilor hematologice într-un eșantion limitat de 53 de pacienți cu AN extrem de bolnavi din punct de vedere medical,3 iar cu mulți ani în urmă Miller a descris prevalența acestora la 214 pacienți ambulatoriali cu AN.4 Dar, nu a existat un studiu de amploare asupra pacienților rezidențiali adulți dintr-un program tipic de tulburări de alimentație. Am analizat retrospectiv datele hematologice, ca parte a celui mai mare studiu medical de până acum, al pacienților cu statut rezidențial cu AN și BN de la un program de tulburări de alimentație. Scopul a fost de a informa evaluările acestor pacienți în cazul în care aceștia ar avea acces la îngrijire prin intermediul unei consultații hematologice în timp ce sunt spitalizați în unități medicale. O echipă multidisciplinară formată din medici, dieteticieni licențiați, terapeuți și asistente medicale autorizate a pus un diagnostic inițial de AN-R, AN-B/P sau BN. Deoarece capitolul „Tulburări de alimentație și tulburări de alimentație” din Manualul diagnostic și statistic al tulburărilor mentale, ediția a cincea (DSM-5), care a fost lansat în 2013, prezintă modificări ale DSM-IV, ne-am bazat diagnosticele pe criteriile DSM-IV, deoarece colectarea datelor a început în 2012. Un consiliu de revizuire instituțională a acordat aprobarea pentru studiu.

Informațiile demografice, datele clinice și istoricul medical au fost extrase retrospectiv din fișele medicale ale pacienților internați în regim rezidențial pentru adulți la Eating Recovery Center (ERC) din Denver, Colorado, între ianuarie 2012 și 2015. Eșantionul a fost alcătuit din 921 de pacienți și a fost stratificat în funcție de subtipurile AN-R, AN-B/P sau BN.

Valorile de laborator de rutină, din momentul admiterii, au fost utilizate pentru a detecta aceste afecțiuni: anemie (hematocrit <37%), trombocitopenie (trombocite <150 K/μL), leucopenie (număr de celule albe din sânge <4,5 K/μL), macrocitoză (volum corpuscular mediu >100 fL) și microcitoză (MCV <80 fL). Greutatea în kilograme a fost determinată la admitere. Statisticile inferențiale au fost calculate cu ajutorul testului chi pătrat, testului t, corelației Pearson, ANOVA și HSD al lui Tukey.

Diagnosticurile pacienților au fost mixte (AN-R = 415; AN-B/P = 383; BN = 123). Pacienții au fost în majoritate femei (93,6%) și caucazieni (93,2%). Vârsta medie a fost de 28,3 ani (SD = 10,2). Durata medie a tulburărilor alimentare ale pacienților a fost de 11,3 ani (SD = 9,1). IMC-ul de admitere al pacienților a fost de 17,4 (SD = 3,7), pacienții cu AN având un IMC de admitere mai mic (15,5) și pacienții cu BN având un IMC de admitere mai mare (20,8). În cazul pacienților AN-B/P, 79,5% s-au angajat în vărsături autoprovocate, 38,4% au abuzat de laxative, iar 8% au abuzat de diuretice.

Tabelul 1 ilustrează valorile și anomaliile hematologice, împărțite pe subtipuri de tulburări alimentare. Diferențele semnificative ale valorilor hematologice în funcție de subtipul tulburării de alimentație sunt, de asemenea, notate în tabel.

Anemia a fost prezentă la 16,4% dintre pacienții cu AN-R, 20,2% dintre pacienții cu AN-B/P și 11,2% dintre pacienții cu BN. Microcitoza a fost prezentă doar la 1,3% dintre cei cu AN-R, la 3,8% dintre cei cu AN-B/P și la 1,7% dintre cei cu BN. Cu toate acestea, în rândul pacienților anemici, microcitoza a fost prezentă la un număr semnificativ mai mic de pacienți cu AN-R (1,6%) decât la pacienții cu AN-B/P (8,8%; P < 0,01) sau pacienții cu BN (7,7%; P < 0,01). Media MCV la pacienții cu microcitoză a fost de 68,4 fL. Macrocitoza a fost prezentă la 6,9% dintre cei cu AN-R, 5,8% dintre cei cu AN-B/P și 2,6% dintre cei cu BN. Cu toate acestea, în rândul pacienților anemici, macrocitoza a fost prezentă la semnificativ mai mulți pacienți cu AN-R (20,3%) decât la pacienții cu AN-B/P (10,3%; P < 0,01) sau pacienții cu BN (7,7%; P < 0,01). Media MCV la pacienții cu macrocitoză a fost de 103,7 fL. Media MCV pentru întreaga populație studiată a fost de 91,6 fL (SD = 6,8). Pacienții cu AN-R (92,6) au avut un MCV semnificativ mai mare decât pacienții cu AN-B/P (90,9; P = 0,001) sau pacienții cu BN (90,1; P = 0,001). Nivelurile serice de fier nu au fost comandate de rutină la admitere.

Trombocitopenia a fost găsită la 7,4% dintre cei cu AN-R, 5,2% dintre cei cu AN-B/P și 1,7% dintre cei cu BN. Numărul mediu de trombocite la cei cu trombocitopenie a fost de 127 000 pe μL. Prevalența trombocitopeniei nu a fost semnificativ diferită în funcție de subtipurile de tulburări de alimentație (P = 0,06).

Leucopenia a fost prezentă mai des la pacienții cu AN-R (50,5%) decât la pacienții cu AN-B/P (36,8%; P < .001). Ambele subtipuri de pacienți cu AN au prezentat leucopenie mai des decât pacienții cu BN (17,2%; probabilități < .001). Numărul scăzut de globule albe (WBC) a fost moderat corelat cu IMC (r = .31, P < .001). Astfel, pentru pacienții care au avut < 70% IBW (IMC < 14), 33% au fost leucopenici, iar pentru pacienții cu %IBW > 80%, doar 7% au fost leucopenici (χ2 = 80,4, P < 0,001). Media WBC a fost mai mare în rândul pacienților cu BN (6,3 k/μL, SD = 2,0) decât în rândul pacienților cu AN-R (4,9 k/μL, P < 0,001) sau al pacienților AN-B/P (5,2 k/μL, P < 0,001). Pacienții cu AN-B/P au avut, de asemenea, un număr semnificativ mai mare de WBC decât pacienții cu AN-R (P < .01). Cu toate acestea, numărul de WBC nu a fost asociat cu nivelurile serice de prealbumină, fosfor, 25-OH vitamina D, testele funcției hepatice și nici cu prezența bradicardiei, osteoporozei sau durata bolii.

Acest studiu este cel mai mare din literatura de specialitate care a investigat în mod singular rezultatele hematologice la pacienții cu AN și BN. Studiul nostru a evidențiat multe constatări hematologice unice care au variat în funcție de gravitate și de tipul de tulburare de alimentație. Astfel, microcitoza a fost observată doar rareori în populația studiată și nu a fost diferită în funcție de tipul de tulburare de alimentație. Prin urmare, atunci când se consultă un pacient cu o tulburare de alimentație care are o anemie microcitară, este puțin probabil ca aceasta să fie atribuită exclusiv tulburării de alimentație în sine. Mai degrabă, ar trebui să fie evaluată în cadrul diagnosticului diferențial al microcitozei, spre deosebire de atribuirea sumară a acesteia la malnutriție. Anemia feriprivă nu este o constatare tipică la pacienții cu AN, din cauza co-ocurenței frecvente a amenoreei secundare.

Cu toate acestea, macrocitoza a fost mult mai frecvent întâlnită, cu o prevalență de 6,9% în AN-R, 5,8% în AN-B/P și 2,6% în BN. Este interesant de remarcat faptul că fiecare pacient cu AN care a avut macrocitoză, a fost, de asemenea, anemic. Noi colectăm în mod obișnuit nivelurile de vitamina B12 și acid folic la admitere doar atunci când MCV este >110, deoarece, în afară de nivelurile scăzute de vitamina D, majoritatea celorlalte niveluri de micronutrienți și vitamine sunt normale în AN.

Se întreabă dacă cei cu comportamente de purjare sunt mai susceptibili de a avea pierderi de sânge asociate, fie din cauza sângelui pierdut în vărsături sau în scaun, dar acest lucru pare să nu fie cazul, deoarece pacienții noștri AN-R și AN-B/P au avut o probabilitate similară de anemie (16,3% vs 20,2%, P = 0,40). Constatările noastre sunt în concordanță cu cele ale lui Abella, care a concluzionat că amploarea modificării măduvei osoase este legată de cantitatea de pierdere în greutate.5

Trombocitopenia a fost observată ca fiind cea mai puțin frecventă constatare anormală a numărului complet de celule sanguine (CBC). Astfel, atunci când este prezentă ca o constatare CBC izolată în AN, un număr scăzut de trombocite ar părea să merite o evaluare suplimentară.

Conturile de celule albe din sânge au fost cel mai frecvent scăzute dintre cele trei linii de celule sanguine. Acest lucru se datorează probabil unui anumit grad de transformare gelatinoasă a măduvei, care este de etiologie necunoscută. Cu toate acestea, atrofia grăsimii seroase reflectă probabil pierderea generală de grăsime din cauza malnutriției. S-a observat anterior că gradul de afectare a măduvei osoase și hipoplazia triliniară este cel mai bine corelat cu cantitatea de pierdere în greutate.4 Cu toate acestea, în ciuda leucopeniei lor, rata generală de infecție nu este, în mod surprinzător, crescută la AN.

Amploarea anomaliilor hematologice în AN depinde de severitatea deprivării calorice, astfel încât reluarea aportului și creșterea în greutate sunt, în general, tot ceea ce este necesar pentru ca atât anomaliile serice cât și cele medulare să se normalizeze. În general, nu există niciun rol pentru efectuarea unor analize hematologice extinse cu biopsii de măduvă osoasă pentru leucopenie sau pentru utilizarea unor factori de creștere costisitori, cum ar fi factorul de stimulare a granulocitelor, deoarece leucopenia se rezolvă odată cu creșterea în greutate în decursul a doar câteva săptămâni sau luni. În cele din urmă, toate modificările hematologice și morfologice dispar complet și rapid după o realimentare suficientă.6 Este de presupus că, deoarece pacienții cu BN au o greutate corporală normală, anomaliile din hemogramă sunt mult mai frecvente la pacienții cu AN. Procentele relativ mici de modificări hematologice la pacienții cu BN sunt probabil atribuibile obiceiurilor alimentare proaste cunoscute la acești pacienți.

În concluzie, acest studiu reprezintă cel mai mare studiu publicat vreodată cu privire la rezultatele hematologice la pacienții cu tulburări de alimentație. În general, deși există multe anomalii diferite prezente în hemogramele acestei populații de pacienți, acestea par a fi în cea mai mare parte un rezultat direct al malnutriției. Astfel, un mesaj de reținere diagnostică este un cordon tematic atunci când se solicită un consult cu privire la aberațiile hemografice ale unui pacient cu AN, iar o strategie de observație conservatoare pare justificată în cea mai mare parte în timp ce greutatea este readusă la normal.

.