Dacriocistorinostomie

Operația de dacriocistorhinostomie (DCR) este o procedură care are ca scop eliminarea retenției de lichid și mucus în sacul lacrimal și creșterea drenajului lacrimal pentru ameliorarea epiforei (apă care curge pe față). O procedură DCR implică îndepărtarea osului adiacent sacului nazolacrimal și încorporarea sacului lacrimal cu mucoasa nazală laterală pentru a ocoli obstrucția canalului nazolacrimal. Acest lucru permite ca lacrimile să se scurgă direct în cavitatea nazală din canaliculi prin intermediul unei noi căi de rezistență redusă.

Boala

Obstrucția canalului nazolacrimal (NLDO) poate avea ca rezultat un ochi apoasă, din cauza obstrucției scurgerii lacrimilor.

Etiologie

Obstrucția canalului nazolacrimal, apare ca o boală congenitală sau dobândită. Cauzele dobândite pot fi numeroase. Obstrucția sistemului excretor nazolacrimal poate să apară în puncta proximal, canaliculi, canaliculul comun sau mai distal în sacul lacrimal sau în canalul nazolacrimal.

Disecția anatomică a sistemului de drenaj lacrimal, incluzând puncta, canaliculi, sacul lacrimal și canalul.

Factori de risc

NLDO dobândită se poate dezvolta dintr-o varietate de motive, inclusiv secundar traumatismelor faciale, alergiilor cronice de mediu, toxicității medicamentelor chimioterapeutice sau a medicamentelor topice, neoplasmelor, bolii sinusale de lungă durată sau în urma unei intervenții chirurgicale sinuzale.

Diagnostic

Un istoric detaliat este crucial pentru a distinge NLDO ca fiind cauza lăcrimării, spre deosebire de lăcrimarea reflexă din alte cauze. O anamneză completă a pacientului trebuie să includă evaluarea simptomelor, a stării funcționale zilnice, a condițiilor medicale pertinente, a medicamentelor utilizate (inclusiv decongestionante sinusale și spray-uri nazale, picături oculare topice, cum ar fi iodură de fosfolină) și a altor factori de risc (de exemplu, traumatisme faciale sau nazale, boli ale sinusurilor, alergii de mediu, medicamente chimioterapeutice sistemice, cum ar fi taxotere, antecedente de intervenții chirurgicale sinusale sau nazale, radiații periorbitare).

Examen fizic

• Acuitate vizuală, cea mai bine corectată
• Evaluarea funcției pupilare și a motilității oculare
• Biamicroscopie cu lampă cu lumină a segmentului anterior
• Evaluarea înălțimii meniscului lacrimal (normal 0.2mm), și a calității
• Tonusul pleoapei inferioare (de ex. măsurarea distragerii/laxității, testul snapback)
• Postura pleoapei (de ex. apoziția globului, retracție, ectropion, entropion, trichiasis)
• Evaluare nazală (de ex. vestibulul nazal, deviație de sept, polipoză, tumori intranazale, rinită alergică, impactarea cornetelor)
• Punctalitatea și poziția punctelor
• Test de dispariție a colorantului pentru a demonstra eliminarea întârziată a fluoresceinei
• Probarea și irigarea sistemului nazolacrimal

Simptome

• Tearing (Epiforă)
• Scurgere mucopurulentă
• Dezlipire a genelor și a pleoapelor, crustă dimineața
• Durere
• Vedere încețoșată din cauza lacrimilor
• Lacriocistită (infecție abcesivă a sacului lacrimal din colțul intern al ochiului area)
  

Diagnostic clinic

Diagnosticul clinic de obstrucție a canalului nazolacrimal care necesită DCR se face prin istoricul pacientului, împreună cu un menisc lacrimal ridicat și cu demonstrarea obstrucției fluxului lacrimal la sondaj și irigare. Un test de dispariție întârziată a colorantului poate fi un bun indicator al obstrucției lacrimale la populația pediatrică.

Proceduri de diagnostic

• Măsurarea înălțimii meniscului lacrimal
  

  Menisc lacrimal ridicat cu ajutorul biomicroscopiei cu lampă cu fantă.

• Test de dispariție a colorantului
• Testul Jones I și II
• Probare și irigare: Standardul de aur al testării debitului nazolacrimal. Se plasează o picătură de anestezic topic pe suprafața oculară și se folosește un dilatator punctual pentru a dilata punctul. Se poate utiliza o sondă Bowman 0-0 pentru a evalua canaliculul pentru orice stenoză difuză sau stricturi focale. Dacă este prezentă, se înregistrează distanța de la punctum a stenozei față de punctum pentru a determina dacă este indicată o conjunctivodacriocistorhinostomie (CDCR). O canulă lacrimală de calibru 21 sau 23 pe o seringă de 3 cc este avansată prin fiecare canalicula și se injectează soluție salină. Refluxul de soluție salină prin același canaliculiu indică obstrucția canaliculiului, în timp ce refluxul din punctul opus indică o obstrucție în sacul sau canalul nazolacrimal. Trecerea soluției saline în nas și în gât cu ușurință și fără reflux semnifică un sistem excretor nasolacrimal anatomic transparent. O obstrucție parțială poate exista, de asemenea, dacă există un anumit flux în nas, dar cu o rezistență crescută la irigare și/sau un anumit grad de reflux.
• DCG: Un colorant de contracție este injectat în mod activ în punctum și canaliculus în timpul imagisticii simultane CT sau RMN pentru a determina dacă există o obstrucție anatomică în sistemul de evacuare și unde apare obstrucția. Se pot obține detalii anatomice excelente.
• DSG: Pe suprafața oculară se plasează un agent radioactiv, pertechnetat de technețiu-99m sau coloid de sulf marcat cu technețiu-99m. Pacientul este așezat și imediat este imaginat cu ajutorul unei camere gamma pentru a realiza imagini rapide ale sistemului de evacuare lacrimală în timp ce markerul curge pasiv prin sistemul de pompare lacrimală. Canaliculele și sacul ar trebui să fie vizualizate în 10-12 secunde de la injectare, iar trecerea în cavitatea nazală are loc în 10-30 de minute. Dezavantajele DSG includ rezoluția scăzută și lipsa detaliilor anatomice.

Tratament general

Tratamentul inițial al NLDO include determinarea și abordarea cauzei (cauzelor) lăcrimării și corectarea oricărei malpoziții a pleoapelor sau anomalii ale suprafeței oculare care contribuie la simptome. NLDO parțială la adulți poate fi ocazional susceptibilă de intubație cu silicon fără DCR sau de dacrioplastie asistată cu balon.

Chirurgie

Indicații pentru chirurgia DCR:

1. NLDO primară dobândită
2. NLDO secundară dobândită, cum ar fi cea datorată unui traumatism anterior al feței mediane, inflamației cronice nazale sau sinusale, intervențiilor chirurgicale nazale, neoplasmelor, dacriolitelor
3. Obstrucția funcțională a fluxului de ieșire, datorată slăbiciunii pompei lacrimale sau după o paralizie a nervului facial
4. NLDO congenitală după un sondaj sau o intubație anterioară nereușită
5. Antecedente de dacriocistită

Opțiuni primare pentru DCR:

1. Dacriocistorhinostomie externă primară-
   Vantajele abordului extern includ rate de succes excelente, raportate până la 90-95%. Se creează o osteotomie mare cu vizualizarea directă a anomaliilor sacului lacrimal, cum ar fi calculi lacrimali, corpuri străine sau tumori. Sutura directă a sacului nazolacrimal și a lambourilor mucoasei nazale laterale permite o apunere optimă și o vindecare prin intenție primară a lambourilor pentru a crea sistemul de bypass.
   Dezvantajele includ o cicatrice vizibilă în comparație cu abordul intern.
2. Dacriocistorinostomie primară endonasală/endoscopică- Avantajele abordului intern, sau endonasal, includ lipsa unei incizii cutanate. Aceasta poate fi o opțiune pentru populația pediatrică sau la pacienții mai tineri fără pliuri cutanate care ar putea camufla o cicatrice. Există unele dovezi că DCR endoscopică poate fi la fel de eficientă ca și DCR externă, cu rate de succes ridicate.

SURGHERIE:

Anestezie: DCR poate fi efectuată sub sedare monitorizată sau sub anestezie generală, în funcție de preferințele chirurgului și ale pacientului. De obicei, pacientul poate fi externat acasă în aceeași zi. Anestezia locală, folosind un amestec egal de 1-2% lidocaină și 0,5% bupivicaină, cu 1:100.000 epinefrină, se infiltrează în cantul medial, în locul de incizie al pleoapei inferioare și în mucoasa nazală. Ambalajul nazal îmbibat în cocaină 4%, lidocaină sau afrin (oximetazolină) asigură o anestezie nazală suplimentară și vasoconstricție a mucoasei la nivelul meatului mijlociu. Hemostaza meticuloasă este crucială pentru o intervenție chirurgicală DCR de succes.

Tehnica (DCR externă): Se face o incizie cutanată curbilinie cu un marker chirurgical la nivelul tendonului cantal medial și se extinde în pielea subțire a pleoapei inferioare pe aproximativ 10-12 mm. Fața pacientului este pregătită și drapată în mod obișnuit în mod steril. O lentilă de protecție corneană lubrifiată este adesea plasată pe suprafața oculară pentru a proteja globul în timpul operației. Pielea este incizată cu un bisturiu cu 15 lame sau cu o unitate monopolară cu un vârf de ac Colorado. Fibrele musculare ale mușchiului orbicularis oculi sunt separate până când se identifică periostul crestei lacrimale anterioare. Disecția trebuie să fie laterală față de vasele unghiulare pentru a evita sângerarea. Periostul de-a lungul crestei lacrimale anterioare este apoi incizat de la nivelul tendonului cantal medial, extinzându-se inferior, iar periostul este ridicat pe scară largă cu ajutorul elevatoarelor Freer, anterior față de osul nazal. Periorbita și sacul lacrimal sunt ridicate în mod similar posterolateral față de fosa sacului lacrimal. În continuare, fosa este perforată cu grijă acolo unde osul se subțiază la linia de sutură dintre procesul frontal mai gros al maxilarului și osul lacrimal adiacent mai subțire. Pentru a îndepărta osul din fosa lacrimală, în partea inferioară până la canalul lacrimal de la marginea orbitală inferioară și în partea anterioară, dincolo de creasta lacrimală anterioară, se utilizează un burghiu Kerrison sau un burghiu de mare viteză. Se îndepărtează un ostium osos de aproximativ 15 mm, având grijă să se evite o scurgere de lichid cefalorahidian sau rănirea mucoasei nazale subiacente.
Se trece o sondă Bowman 0-0 în sacul lacrimal pentru a se face o tentativă de tensionare a sacului medial, iar foarfecele Westcott se utilizează pentru a deschide sacul lacrimal de la canal până la fund, cu incizii relaxante la ambele capete. Orice cicatrice anormală care acoperă deschiderea canaliculei comune, calculi din sacul lacrimal, corpuri străine sau mase sunt îndepărtate, dacă sunt prezente. Se face o incizie corespunzătoare în mucoasa nazală, pentru a crea lambouri doar anterioare sau anterioare și posterioare.

Sacul lacrimal se deschide pentru a crea un lambou.

Se ridică un lambou corespunzător de mucoasă nazală.

Laptele de sac lacrimal sunt anastaziate meticulos cu lambourile de mucoasă nazală după ce tuburile de silicon sunt trecute în canaliculi și prin ostiumul DCR.

Tuburile de silicon sunt introduse prin noul ostium, iar lambourile sunt suturate împreună.

După ce se suturează lambourile împreună pentru a crea noua cale de intrare în nas, mușchiul orbicular și pielea sunt închise în mod stratificat. Membrul anterior al tendonului cantal medial este, de asemenea, resuspendat dacă a fost eliberat mai devreme. Tuburile de silicon sunt legate și lăsate lungi în vestibulul nazal pentru a facilita îndepărtarea ulterioară în cabinet. Tuburile pot fi îndepărtate oriunde între 4 săptămâni și câteva luni după operație.

Tehnica (DCR Endonasal/Endoscopic): Principalul beneficiu al abordului endonasal, sau intern, este lipsa cicatricilor cutanate. Mucoasa nazală și cornetele medii sunt mai întâi decongestionate pentru vasoconstricție și hemostază. Folosind un endoscop nazal pentru vizualizare, mucoasa nazală laterală adiacentă sacului lacrimal este apoi incizată pe verticală și ridicată. Locația sacului este de obicei situată anterior față de aspectul anterior al cornetului mijlociu de-a lungul peretelui nazal. Un endoiluminator cu fibră optică, așa cum se utilizează în chirurgia vitreo-retiniană, poate fi introdus prin canaliculi în sac pentru a ajuta la transiluminarea osului lacrimal medial față de sacul lacrimal, dacă este necesar.

Localizarea sacului lacrimal anterior de cornetul mijlociu prin transiluminare.

Este necesară expunerea completă a osului adiacent sacului lacrimal. Se realizează o ridicare largă a mucoasei nazale cu ajutorul elevatoarelor Freer, iar mucoasa este îndepărtată cu o pensă endoscopică. Osul lacrimal este apoi îndepărtat cu un burghiu de mare viteză, cu pensele Kerrison sau cu pensele hipofizare. De asemenea, au fost folosite și laserele. Ostiumul osos final ar trebui să aibă o înălțime de aproximativ 8 mm și să includă o degajare adecvată a ostiumului intern al canaliculei comune și a sacului inferior pentru a evita acumularea persistentă în sacul inferior (sump lacrimal). După îndepărtarea osului, mucoasa sacului lacrimal este infiltrată cu anestezic local pentru vasoconstricție, incizată, iar mucoasa sacului medial este îndepărtată cu o pensă. Îndepărtarea adecvată a mucoasei sacului lacrimal este confirmată prin curgerea liberă a soluției saline sau a fluoresceinei din canaliculi prin ostiumul nazal sau prin vizualizarea directă a punctului intern comun cu ajutorul endoscopului. Intubația bicanaliculară cu silicon poate fi, de asemenea, plasată ca în cazul abordului DCR extern, și îndepărtată postoperator în cabinet. Mitomicina C, un antimetabolit, poate fi aplicată în mod judicios la nivelul ostiumului intranazal pentru a modula fibroza.

RDC endonasală este contraindicată pentru pacienții cu suspiciune de neoplasm al sistemului lacrimal, sau diverticule ale sacului lacrimal, calculi ai sistemului lacrimal, stenoză canaliculară comună și traumatisme grave la nivelul feței medii.

Supravegherea chirurgicală

În urma intervenției chirurgicale, pacientul este externat acasă dacă este stabil și este instruit să se odihnească timp de o săptămână, fără ridicarea de greutăți, exerciții fizice sau activități intense care pot induce sângerări. Băuturile și alimentele fierbinți sunt de obicei evitate în primele 12-24 de ore postoperatorii pentru a diminua riscul de epistaxis cauzat de vasodilatația nazală indusă de căldură. Compresele cu gheață/ceai reci sunt plasate pe locul inciziei timp de 48 de ore, în timp ce sunteți treaz, pentru a minimiza umflarea și vânătăile. Capul pacientului trebuie să rămână ridicat în permanență la un unghi de 45 de grade, iar pacientul este instruit să evite suflarea nasului timp de o săptămână pentru a reduce riscul de hemoragie. Suturile cutanate sunt îndepărtate la o săptămână postoperator, dacă au fost folosite suturi neabsorbabile, iar tubul de silicon este îndepărtat de obicei la 4-8 săptămâni după operație, deși unii vor îndepărta tuburile la o dată ulterioară.

Complicații

Intraoperator

• Hemoragie – Se minimizează prin vasoconstricție anestezică adecvată, cauterizare și ceară osoasă. Evitați cauterizarea excesivă a mucoasei nazale care ar putea induce cicatrici.
• Leziuni ale deschiderii interne a canaliculei comune la deschiderea sacului
• Fugă de lichid cefalorahidian datorată penetrării plăcii cribriforme
• Leziuni ale canaliculelor prin sondaj necorespunzător
• Leziuni ale conținutului orbital provocate de rongeuri sau freze
• Zgropirea mucoasei nazale laterale din cauza îndepărtării necorespunzătoare a osului
• Nereușita de a deschide complet porțiunea inferioară a sacului lacrimal, rezultând un sindrom al sumarului lacrimal.
• Eșecul de a drena și îndepărta în mod adecvat un diverticul de sac lacrimal

Postoperator

• Hemoragie
• Infecție
• Îmbunătățire incompletă, lăcrimare persistentă
• Pierderea timpurie a tubului de silicon
• Ocluzie fibroasă a ostiumului
• Sinechii între cornetele medii, septul nazal sau peretele lateral
• Necesitatea unei intervenții chirurgicale suplimentare
• Sinuzită

Prognostic

Prognosticul după DCR este excelent, cu rate de succes de până la 90-95% pentru abordarea externă. Deși a existat o gamă mai largă de rate de succes raportate cu tehnica DCR endonasală, unele studii au demonstrat rate de succes comparabile cu cele obținute cu DCR externă.

Resurse suplimentare

• ASOPRS Information on the Tear System

1. Hurwitz JJ. Sistemul lacrimal. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1996.
2. Burkat CN, Lucarelli MJ. Nivelul meniscului lacrimal ca indicator al obstrucției nazolacrimale. Oftalmologie. 2005;112:344-348.
3. Ewing AE. Demonstrația cu raze Roentgen a cavității abcesului lacrimal. Am J Ophthalmol. 1909; 24:1.
4. Rossomondo RM, Carlton WH, Trueblood J, et al. O nouă metodă de evaluare a drenajului lacrimal. Arch Ophthalmol. 1972; 88:523-525.
5. Wearne MJ, Pitts J, Frank J, et al. Compararea dacriocistografiei și a scintigrafiei lacrimale în diagnosticul obstrucției funcționale a canalului nazolacrimal. Br J Ophthalmol. 1999;83:1032-5.
6. Sobel RK, Aakalu VK, Wladis EJ, Bilyk JR, Yen MT, Mawn LA. A Comparison of Endonasal Dacryocystorhinostomy and External Dacryocystorhinostomy: A Report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology. 2019 Nov;126(11):1580-1585. doi: 10.1016/j.ophtha.2019.06.009. Epub 2019 Jul 26. PMID: 31358391.
7. Marcet, Marcus M., Andrew KT Kuk, și Paul O. Phelps. „Revizuirea bazată pe dovezi a practicilor chirurgicale în dacriocistorhinostomia endonasală endoscopică endonasală pentru obstrucția primară dobândită a canalului nasolacrimal și alte indicații noi.” Opinie curentă în oftalmologie 25.5 (2014): 443-448.
8. Massaro BM, Gonnering RS, Harris GJ. Dacriocistorhinostomia cu laser endonasal: O nouă abordare a obstrucției canalului nazolacrimal. Arch Ophthalmol. 1990;108:1172-1176.
9. Gonnering RS, Lyon DB, Fisher JC. Chirurgia lacrimală endoscopică asistată cu laser. Am J Ophthalmol. 1991;111(2)152-157.
10. Kao SC, Liao CL, Tseng JH, Chen MS, Hou PK. Dacriocistorinostomie cu mitomicină C intraoperatorie. Ophthalmology. 1997; 104(1):86-91.