DISCUSSION
PLCH är en ovanlig sjukdom som vanligtvis observeras hos unga rökare. Dess incidens och prevalens är okända. Mellan 10 och 25 % av patienterna är asymtomatiska och de viktigaste symtomen är hosta och dyspné vid ansträngning. Bröstsmärta relaterad till en pneumothorax är ibland det första symtomet. Extrapulmonella symtom (t.ex. cystiska benförändringar och diabetes insipidus) förekommer i 5-10 % av fallen. Diagnosen föreslås ofta av radiologisk presentation och BAL-studier. Enligt vissa kliniska och radiologiska kännetecken bör några sjukdomar övervägas när det gäller differentialdiagnos: kronisk bronkit (sekundärt till rökning och refluxassocierad lungsjukdom), sarkoidos, tuberkulos, Wegeners sjukdom, metastaser, respiratorisk bronkiolitis associerad interstitiell lungsjukdom och bronkiolitis obliterans med organiserande pneumoni. Hos vår patient var HRCT av bröstkorgen mycket suggestivt för PLCH, med parenkymnoduler och cystor fördelade i båda lungorna och huvudsakligen i de mellersta och övre lungloberna, med undantag för de costofena vinklarna. BAL-analysen visade inte på förekomst av förhöjda CD1a Langerhansceller, men känsligheten för denna analys rapporteras vara mindre än 25 % (1,2). Elektronmikroskopi, som kan påvisa Langerhansceller med Birbecks kroppar som möjliggör ultrastrukturell bekräftelse av histiocytos X, utfördes inte. Hos vår patient bekräftades diagnosen genom förekomsten av noduli på kirurgiska lungbiopsier, inklusive histiocyter som var positiva för S-100 och CD1a.
Det finns lite kunskap om orsakssamband och den naturliga utvecklingen av PLCH hos vuxna. Det enda konsekventa epidemiologiska sambandet är med cigarettrökning, eftersom den stora majoriteten av patienterna har en historia av rökning (3). Ytterligare stöd för detta samband kommer från en studie av Zeid och Muller (4), som visade att en interstitiell granulomatös inflammation utvecklades hos möss, som liknar PLCH hos människor, efter exponering för tobaksrök. Hittills har ett antal hypoteser föreslagits för att förklara sambandet mellan cigarettrökning och PLCH, främst den immunstimulerande effekten av tobaksglykoprotein (5), utsöndringen av bombesinliknande peptid (6) från neuroendokrina celler i lungmakrofager, tillväxten av lungfibroblaster och den bronkiolocentriska fördelningen av lesionerna.
Baserat på en omfattande genomgång av litteraturen har det funnits rapporter om patienter som uppvisat en förbättring av de röntgenologiska fynden i bröstkorgen efter enbart rökstopp (7-9). Det är dock välkänt att lungröntgenbilder är mindre exakta än HRCT för att upptäcka lungavvikelser hos patienter med PLCH (10). Såvitt vi vet har endast två patienter rapporterats med en signifikant förbättring baserad på HRCT-fynd efter rökstopp (11); nodulerna hos en av de två patienterna försvann helt på HRCT. En annan patient med fullständig upplösning av koalescerande luftväggscystor på HRCT efter rökstopp publicerades nyligen i den japanska litteraturen (12). Det som är anmärkningsvärt hos vår patient är att HRCT-avvikelserna försvann 12 månader efter det att rökstoppsprogrammet påbörjades, trots många initiala tjock- och tunnväggiga cystor. Radiologisk upplösning rapporteras i själva verket vanligen hos patienter med nyligen insjuknande i aktiv sjukdom med huvudsakligen nodulära lesioner, där cystorna vanligen tillskrivs en utvidgning av luftvägsluminalerna på grund av fokal förstörelse av de alveolära väggarna. Den initialt normala lungvolymen hos vår patient, liksom i de två andra rapporterade fallen (11) utan några direkta eller indirekta tecken på radiologisk fibros, är fascinerande och kan utgöra en viktig prediktiv faktor för radiologisk upplösning och ett gynnsamt resultat. Det imponerande försvinnandet av lungskadorna efter rökstopp bidrar till de växande bevisen för tobakens roll, men bekräftar ändå inte en nära koppling till sjukdomen. Tazi et al (8) har till exempel rapporterat om spontan upplösning trots fortsatt rökning hos två patienter. I vilken utsträckning rökstopp påverkar sjukdomsförloppet och den långsiktiga prognosen för sjukdomen återstår att fastställa. Dessutom saknas uppgifter om PLCH:s långsiktiga naturhistoria.
När det gäller behandling bör rökstopp övervägas före andra terapeutiska modaliteter. Hos symtomatiska patienter har kortikosteroider rapporterats vara fördelaktiga, men kontrollerade behandlingsstudier saknas. När det gäller långsiktig nytta och återfall har dock inga uppgifter om rökstoppets eller medicineringens roll rapporterats. Patienternas långtidsprognos, särskilt de med normalisering av de radiologiska fynden, vilket är fallet med vår patient, har ännu inte fastställts. Dessutom tyder den observation som Davidson (13) rapporterade om en patient som var symtomfri i sex år med radiografisk upplösning och en plötslig symtomatisk och radiografisk exacerbation på behovet av en noggrann långtidsuppföljning av patienter med PLCH. Mot denna bakgrund är det nyligen genomförda försöket, av Histiocytosis Association of America (LCH-A1), uppmuntrande (14).