Utilità di una versione a 15 item del Boston Naming Test nella valutazione neuropsicologica di anziani con demenza di bassa istruzione

Abstract

Lo scopo di questo studio è stato quello di convalidare una versione ridotta (15 item) del Boston Naming Test (BNT) in un campione di 78 anziani di bassa istruzione con o senza demenza, come determinato dalla valutazione indipendente con una batteria di test cognitivi. La versione ridotta è risultata essere equivalente al BNT completo e avere validità di criterio rispetto ad altre misure di demenza. Concludiamo che la versione ridotta è uno strumento utile per valutare i pazienti che richiedono metodi di test più brevi a causa del grave deterioramento cognitivo o del loro basso livello di istruzione.

Decision Editor: Toni C. Antonucci, PhD

Il Boston Naming Test (BNT; Kaplan, Goodglass, and Weintraub 1978) è il test più usato per il confronto visivo dei nomi. La versione standard a 60 domande è stata usata per valutare le prestazioni linguistiche in partecipanti con afasia o demenza (Goodglass, Wingfeld e Hyde 1998). I deficit nelle prestazioni di denominazione appaiono frequentemente nelle prime fasi della malattia di Alzheimer e aumentano con il tempo. Per questo motivo il BNT è uno dei test più frequentemente usati per individuare la malattia e seguirne il decorso (Williams, Mack e Henderson 1989).

Molti studi hanno dimostrato che il BNT è utile per discriminare gli anziani normali da quelli con demenza (LaBarge, Edwards e Knesevish 1986; Lansing, Ivnik, Cullum e Randolph 1999; Martin e Fedio 1983; Welch, Doineau, Johnson e King 1996). Tuttavia, le caratteristiche particolari di quest’ultima popolazione, tra cui la limitata capacità di attenzione, insieme alla necessità di ridurre il tempo del test nella pratica clinica quotidiana, hanno portato diversi ricercatori a suggerire la possibilità di dare versioni ridotte del test. Williams e colleghi 1989 costruirono due versioni ridotte di 30 item ciascuna (la versione pari e quella dispari), e trovarono che entrambe erano equivalenti tra loro e mostravano una significativa correlazione con la versione completa sia nei pazienti con demenza che nei soggetti sani.

In uno studio più recente gli stessi ricercatori (Mack, Freed, Williams, e Henderson 1992) hanno proposto quattro forme equivalenti di 15 item ciascuna, ottenute assegnando ogni item consecutivamente a una delle quattro serie. L’analisi di equivalenza interserie ha mostrato che tutte e quattro le versioni erano significativamente correlate tra loro, e ogni versione sembrava discriminare i soggetti con e senza demenza con la stessa efficacia del test completo. Tuttavia, come hanno discusso gli autori, i punteggi di ogni versione sono stati ottenuti dividendo gli item nell’analisi globale del test completo di 60 item. Hanno quindi sottolineato la necessità di una convalida indipendente di ogni versione per verificare la sua utilità per la diagnosi clinica della demenza.

Nel 1999, Lansing e colleghi hanno convalidato le quattro versioni abbreviate proposte da Mack e colleghi 1992, confermando la capacità discriminativa dei test per il rilevamento di anomia nella demenza. Come la versione completa del BNT, tutte le versioni abbreviate mostrano correlazioni significative con variabili demografiche come età, sesso e istruzione. Tuttavia, come gli autori hanno indicato nel loro articolo, l’influenza di queste variabili sulla performance della forma breve non è stata studiata a fondo.

Ci sono stati anche pochi studi sull’influenza di queste variabili demografiche su popolazioni diverse da quelle del campione originale (come la popolazione spagnola), per le quali il BNT è stato adattato. Inoltre, i pochi studi comparativi di norme in spagnolo e inglese si sono concentrati sulla popolazione ispanica americana, le cui caratteristiche socioculturali e lessicali differiscono da quelle della popolazione indigena della Spagna (Kohnert, Hernandez e Bates 1998).

Come indicano Kohnert e colleghi 1998, i BNT adattati sono stati intrapresi senza prendere in considerazione le variabili demografiche e le peculiarità lessicali della popolazione a cui viene applicata la nuova versione. In particolare, per l’adattamento spagnolo, sono stati seguiti gli stessi criteri di validazione della versione inglese (Goodglass e Kaplan 1986). Il test è stato somministrato a 84 adulti di età compresa tra i 18 e i 59 anni, disposti in due gruppi in base al livello di istruzione: un gruppo con 12 o più anni di scuola e l’altro gruppo con 12 anni o meno. La gamma di questo secondo gruppo è troppo ampia, includendo sia partecipanti completamente analfabeti che analfabeti funzionali (in grado di leggere e scrivere, ma non fluentemente), che hanno un accesso limitato al lessico a causa del loro basso livello di istruzione. Attualmente, questi due sottogruppi sollevano questioni importanti per la popolazione anziana spagnola (con e senza demenza).

A causa delle circostanze sociopolitiche durante la loro infanzia e adolescenza (guerra civile spagnola e periodo postbellico), molti membri di questa generazione non hanno avuto accesso alla scuola formale, e quindi hanno raggiunto solo un basso livello di istruzione. Questi soggetti di solito commettono più errori sul BNT rispetto ai soggetti con un livello di istruzione da moderato ad alto; gli errori non sono dovuti a deficit anomici, ma piuttosto alla loro ignoranza del nome esatto che il test segna come risposta corretta. In queste condizioni, la validazione della forma ridotta del BNT potrebbe essere particolarmente rilevante. Somministrare il test completo prolungherebbe inutilmente il periodo di test e aumenterebbe i sentimenti di fallimento e frustrazione del partecipante, che potrebbero a loro volta influenzare la sua motivazione e le sue prestazioni.

Lo scopo della nostra ricerca era triplice:

1. Scoprire se una delle versioni ridotte del BNT, la Versione abbreviata di Boston-15 (SBV-15) proposta da Mack e colleghi 1992 (in particolare, la Versione 2; vedi Tabella 1), fosse correlata alla versione completa a 60 item, e potesse quindi sostituire quest’ultima in situazioni cliniche in cui limitazioni di tempo, caratteristiche particolari del partecipante, o entrambe, rendessero necessario l’uso di una versione ridotta.

2. Scoprire se l’SBV-15 è utile per rilevare la demenza in una popolazione con un basso livello di istruzione, in cui l’attenzione è limitata dalla demenza e la capacità lessicale dal basso livello di istruzione.

3. Analizzare le differenze tra i partecipanti con e senza demenza nelle prestazioni sul SBV-15 e sul BNT, ed esaminare l’influenza dell’età, dell’istruzione e del sesso sulle prestazioni.

Metodi

Partecipanti

Sono stati inclusi nello studio settantotto partecipanti (37 donne e 41 uomini). La loro età variava da 60 a 93 anni, con un’età media di 74 anni. I partecipanti con diagnosi di possibile demenza e i controlli normali sono stati selezionati tra i residenti di centri di pensionamento (67,5%) e i pazienti ambulatoriali di una clinica neurologica ospedaliera (32,5%). Le caratteristiche demografiche e cliniche del campione sono riassunte nella tabella 2. Poiché l’attuale generazione di anziani spagnoli con e senza demenza ha un basso livello di istruzione (soprattutto le persone cresciute nel sud della Spagna), abbiamo creato tre gruppi: (a) quelli che erano completamente analfabeti (Gruppo 1); (b) quelli che erano funzionalmente analfabeti, cioè in grado di leggere e scrivere, anche se non fluentemente (Gruppo 2); e (c) quelli con istruzione primaria, con una media di 6-8 anni di scuola (Gruppo 3). Altre categorie di livello di istruzione non sono state utilizzate perché pochissimi partecipanti del nostro campione avevano ricevuto un’istruzione superiore al livello della scuola primaria.

Strumenti

BNT.

Sviluppato da Goodglass e Kaplan 1986. La versione completa di 60 domande consiste in figure che rappresentano oggetti quotidiani disposti in ordine crescente di difficoltà. Al soggetto è stato chiesto di nominare correttamente ogni oggetto entro un massimo di 20 s. Sono stati forniti spunti semantici o fonemici se necessario. Secondo i criteri standard del test, il punteggio è stato calcolato da quegli elementi che sono stati nominati correttamente spontaneamente più gli elementi aggiuntivi nominati correttamente dopo le indicazioni semantiche.

Versione ridotta a 15 elementi del BNT (SBV-15).

Sviluppato da Mack e colleghi 1992. Abbiamo usato la versione 2 del SBV-15. Ognuno dei 60 item è stato assegnato consecutivamente a una delle quattro serie, ed è stata usata una serie di 15 item. Cinque item erano facili, cinque erano moderatamente difficili e cinque erano difficili. I criteri usati per applicare e correggere gli item erano gli stessi del BNT completo.

Mini-Mental State Examination (MMSE).

Sviluppato da Folstein, Folstein e McHugh 1975, tradotto e adattato da Lobo, Escobar, Ezquerra e Seva Diaz 1979. Nella versione adattata il punteggio massimo è di 35 punti. Per stabilire i criteri per la presenza o l’assenza di demenza abbiamo usato gli standard sviluppati da Manubens e colleghi 1997 per la popolazione spagnola.

Test di apprendimento verbale uditivo di Rey.

Questo test consisteva in 15 parole comuni presentate in cinque prove (Rey 1964). Il richiamo era richiesto dopo ogni presentazione.

Test di ritenzione visiva di Benton.

Questo compito di identificazione a scelta multipla testa la memoria visiva a breve termine (Benton 1953).

Test motorio di Luria.

In questo test viene chiesto al partecipante di imparare e riprodurre una sequenza di movimenti (pugno/bordo/palmo; Christensen 1979).

Digit Span e Block Design Subtest.

Tratto dalla Wechsler Adult Intelligence Scale (Wechsler 1974).

Verbal Fluency Test.

Testato con spunti semantici (principalmente nomi) e fonetici (parole che iniziano con la lettera p; Goodglass e Kaplan 1986).

Procedura

La batteria completa di test per la valutazione neuropsicologica fu somministrata in tre sessioni. Ogni partecipante ha preso entrambe le versioni del BNT (completo e SBV-15) indipendentemente in diverse sessioni, normalmente a una settimana di distanza l’una dall’altra.

Prima di analizzare i risultati, abbiamo usato confronti multipli tra i gruppi di partecipanti reclutati dalla casa di riposo o dall’ospedale per escludere differenze statisticamente significative di età, sesso o livello di istruzione legate alla variabile setting.

Analisi statistica

Abbiamo prima classificato i partecipanti come aventi o non aventi demenza a seconda della diagnosi neurologica e delle loro prestazioni nella batteria. Abbiamo usato la metodologia comunemente usata negli studi epidemiologici (Agrimon e Jimenez Villa 1991; Gonzalez de Rivera, Rodriguez Pulido, e Sierra Lopez 1993; Sackett 1979) per dimostrare che la versione ridotta del BNT ha mostrato una validità di criterio rispetto alla versione completa e al MMSE.

In accordo con questi metodi, per stabilire la validità di criterio degli strumenti di misura e dei test diagnostici (intesa come la capacità di un test di identificare i soggetti che hanno una certa caratteristica o stato diagnostico e differenziarli da quelli che non ce l’hanno), abbiamo preso in considerazione la sensibilità del test (la percentuale di persone con una certa caratteristica che vengono classificate correttamente) e la specificità (la percentuale di persone che non hanno la data caratteristica e vengono classificate correttamente), così come l’accordo tra i due (accordo di criterio).

Abbiamo poi utilizzato il programma SPSS (SPSS Inc, Chicago, IL) per testare la correlazione tra la versione abbreviata e il BNT a 60 voci. Le correlazioni tra la SBV-15 e gli altri test utilizzati per rilevare la demenza sono stati calcolati con il test di Pearson Product-Moment. Abbiamo usato l’analisi della varianza (ANOVA) per confrontare i gruppi con e senza demenza per età e sesso. Se un fattore è stato trovato statisticamente significativo, sono stati fatti confronti post-hoc.

Risultati

Le medie e le deviazioni standard dei punteggi MMSE, SBV-15 e BNT sono riassunti nella tabella 3. Sulla base di questi risultati e in accordo con uno studio precedente che stimava i punti di cut-off di maggiore sensibilità e specificità per questa popolazione (Calero, Navarro, Robles e Garcia-Berben 2000), abbiamo usato un punteggio di 24 punti nel MMSE, 10 item nella versione SBV-15 e 36 item nel BNT come cut-off per classificare i partecipanti come aventi o non aventi demenza.

I risultati della nostra analisi della validità del criterio per la SBV-15 sono riassunti nella Tabella 4 . La specificità (accordo nell’identificazione della demenza tra le due versioni del BNT) ha raggiunto 1, il valore predittivo positivo era 1, e l’accordo completo tra le due versioni era 0,855. Il MMSE ha dato un valore predittivo positivo più alto per l’identificazione dei partecipanti senza demenza (0,913), anche se l’accordo diagnostico completo era leggermente inferiore (0,835).

La tabella 5 mostra anche le correlazioni tra il SBV-15 e alcuni degli altri test tradizionalmente inclusi nella batteria di strumenti utilizzati per rilevare la demenza. In tutti i casi le correlazioni sono risultate altamente significative.

Discussione

Nonostante il fatto che il BNT, sia nella sua versione completa che nelle versioni ridotte a 30 o 15 item, sia uno dei test clinici più utilizzati per rilevare la presenza di anomia nella demenza, pochi studi hanno considerato l’influenza delle caratteristiche lessicali e delle variabili demografiche (età, sesso e istruzione) in popolazioni non anglofone sottoposte ad adattamenti del test. In particolare, la versione spagnola del BNT normalmente utilizzata è una traduzione letterale del test originale, validata in una popolazione con un’età massima di 59 anni, che è ben al di sotto dell’età media della popolazione con demenza. Anche la classificazione dei soggetti in base al livello di istruzione segue gli standard della versione originale, con due gruppi troppo ampi (12 o più anni di scolarizzazione rispetto a meno di 12 anni). Questi gruppi presentano una grande variabilità nelle prestazioni a seconda della loro conoscenza lessicale, il che significa che in molti casi i punteggi finali devono essere corretti per evitare una diagnosi di anomia per ciò che in realtà è ignoranza lessicale dell’elemento valutato.

Questa situazione è particolarmente comune nei soggetti con un basso livello di istruzione, che attualmente costituiscono la popolazione media con demenza, in particolare nel sud della Spagna. A causa delle caratteristiche socioculturali prevalenti durante la loro infanzia e adolescenza, questa popolazione presenta un alto indice di analfabetismo totale (né leggere né scrivere) o di analfabetismo funzionale (leggere e scrivere senza fluidità). Non c’è dubbio che questi soggetti hanno significative limitazioni lessicali che influenzano i risultati del BNT. La ricerca sull’adattamento del BNT e delle sue versioni ridotte alle caratteristiche di questo gruppo potrebbe quindi migliorare le diagnosi di demenza per questa popolazione.

I risultati che abbiamo ottenuto mostrano un alto grado di equivalenza tra la versione completa del BNT e la versione ridotta di soli 15 item in soggetti con un basso livello di istruzione. La validità del criterio per il SBV-15, l’accordo diagnostico con il MMSE e le correlazioni significative tra i risultati della versione ridotta e altri test tradizionalmente utilizzati per individuare e seguire la demenza, suggeriscono che il SBV-15 può essere utilizzato al posto del BNT per valutare la demenza in situazioni in cui i limiti di tempo o le caratteristiche particolari del paziente lo richiedono.

Le nostre analisi hanno rivelato differenze significative tra la versione completa e quella ridotta del BNT per quanto riguarda i risultati del MMSE e di tutti gli altri test della batteria nei partecipanti con e senza demenza. Questa è un’ulteriore conferma dell’utilità della versione ridotta e della sua equivalenza alla forma completa del test.

Lansing e colleghi 1999 hanno dimostrato l’influenza delle variabili di età, istruzione e sesso su tutte le versioni del BNT pubblicate fino ad oggi. Poiché i nostri partecipanti erano generalmente omogenei per quanto riguarda il loro basso livello di istruzione, abbiamo trovato che questa variabile non era associata a differenze significative nelle prestazioni in entrambe le versioni del BNT. Anche la variabile di genere non era significativa. Avrebbe potuto diventare molto rilevante se fossero stati introdotti gruppi con un livello di istruzione più alto, perché nell’attuale generazione di pazienti con demenza in Spagna, gli uomini avevano maggiori opportunità di accesso all’istruzione rispetto alle donne. Per quanto riguarda la variabile età, non sorprende che sia stata rilevata un’interazione Età × Diagnosi: Il maggior numero di casi di malattia di Alzheimer è stato trovato nel sottogruppo di età più avanzata.

In conclusione, anche considerando le possibili limitazioni dovute al numero ridotto di partecipanti nel campione o alle caratteristiche del campione, il nostro studio rivela che la SBV-15 mostra un’elevata validità di criterio e può quindi essere considerata uno strumento di valutazione equivalente alla BNT completa per alcuni pazienti. La convalida di altre forme ridotte come alternative al BNT, oltre ad accorciare la batteria neuropsicologica complessiva, può facilitare il follow-up del decorso dei pazienti con anomia, con o senza demenza, ovviando a possibili effetti di apprendimento dopo che lo stesso test è stato dato in misure ripetute.

In futuro, c’è bisogno di una validazione più completa dell’adattamento spagnolo del BNT e delle sue versioni abbreviate, che dovrebbe anche includere un’analisi di frequenza degli item selezionati, per indagare la loro corrispondenza con le particolari caratteristiche lessicali della popolazione spagnola. Queste sono probabilmente diverse da quelle della popolazione ispanica, su cui tali studi sono stati normalmente basati (Kohnert et al. 1998).

Ringraziamo Karen Shashok e Julian Bourne per la traduzione del manoscritto originale in inglese.