Chirurgická léčba karcinomu ampuly zahrnuje především PD a TDA. PD je standardní chirurgickou strategií a TDA představuje pouze asi 4-6 % případů resekovaných ampulárních nádorů . Další možností léčby ampulárních lézí je endoskopická ampullektomie, která je však vhodná pouze v případě dysplazie nízkého a vysokého stupně a adenomu malé papily . U maligních ampulárních nádorů se endoskopická ampullektomie nedoporučuje vzhledem k obtížné přesné diagnostice časných ampulárních nádorů, možnému metastazování do lymfatických uzlin a významným komplikacím . TDA je ve srovnání s PD méně invazivní zákrok a u vybraných pacientů s časným ampulárním karcinomem pravděpodobně poskytuje podobné klinické výsledky . Indikace a klinické výsledky postupu TDA však stále vyžadují další zkoumání. V této studii má skupina TDA podobnou míru pětiletého přežití a míru recidivy, ale nižší chirurgickou morbiditu, odhadovanou krevní ztrátu, intraoperační transfuzi a dobu operace ve srovnání se skupinou PD, takže klinický význam TDA by měl být znovu zvážen. Ačkoli stadium T a metastázy v LN byly nezávislými prognostickými faktory, vzhledem k malému prostému počtu pacientů s pTis a metastázami v LN nebyl mezi oběma skupinami zjištěn žádný významný rozdíl. Konkrétně při porovnání pětiletého přežití pacientů s pT1 bez LN metastáz ve skupině TDA a skupině PD stále nebyl zjištěn žádný významný rozdíl, což dále naznačuje rovnocennou klinickou účinnost postupu TDA u této části pacientů.
Metastázy v lymfatických uzlinách byly hlavním faktorem pro pooperační recidivu a celkové přežití . V našem souboru byla míra pětiletého přežití u časných ampulárních nádorů s metastázami v lymfatických uzlinách a bez nich přibližně 50 %, resp. 80 %. U nádorů T1 se uvádí, že metastázy v lymfatických uzlinách snižují pětileté přežití přibližně ze 75 % na 30 % . Kromě toho byla 3letá míra recidivy významně vyšší u pacientů s metastázami v lymfatických uzlinách ve srovnání s pacienty bez metastáz (38,2 % vs. 58,78 %) . Aby bylo při zákroku TDA dosaženo operační vyléčitelnosti, neměly by se ve vybraných případech objevit metastázy v lymfatických uzlinách . Negativní metastázy v lymfatických uzlinách jsou pro kurativní resekci karcinomu ampuly zásadní. Vzhledem k tomu, že nádor pTis je omezen pouze na sliznici, tak neexistuje žádné potenciální metastazování do lymfatických uzlin a tento jev byl potvrzen mnoha studiemi. . V tomto ohledu je nádor pTis vhodnou indikací k lokální ampullektomii. Nádor pT1 však zasahuje do Oddiho svěrače nebo Vaterovy ampuly, takže metastázy do lymfatických uzlin se obvykle vyskytují u 9-45,5 % nádorů T1 . Masato Kayahara a kol. uvádějí, že nejdůležitějšími lymfatickými uzlinami jsou zadní pankreatikoduodenální lymfatické uzliny a lymfatické uzliny kolem horní mezenterické tepny, které se v roce 1997 vyskytly u 39 % a 17 % z 36 pacientů s karcinomem ampuly, což lze považovat za sentinelové lymfatické uzliny . Poté začali chirurgové věnovat zvláštní pozornost předním a zadním pankreatickým lymfatickým uzlinám a supraduodenálním lymfatickým uzlinám . V této studii provádíme také supraduodenální i přední a zadní lymfatické uzliny hlavy pankreatu a výsledkem je srovnatelně vysoký klinický výsledek . Proto je nesmírně důležité zjistit stav lymfatických uzlin před provedením TDA
Předoperační endoskopická biopsie se rovněž rutinně provádí s diagnostickou přesností 69-81 % . Biopsie by měla být odebírána v kvadrantu 9 až 1 hodina, aby se zabránilo vyvolání pankreatitidy . Pokud endoskopická biopsie prokáže benigní léze, lze zvážit TDA . Protože míra falešně negativních výsledků může být 10-38 %, takže nelze vyloučit možnost malignity . Pokud výsledky ukázaly maligní nádory, mělo být zváženo více parametrů, včetně velikosti nádoru, hloubky invaze a metastáz v lymfatických uzlinách, pokud se měla TDA provést. Pokud velikost nádoru nepřesahovala 2 cm, hloubka invaze byla pTis nebo pT1 a nebyly známky metastáz v lymfatických uzlinách, bylo možné TDA ještě zvážit . Ve srovnání s omezenou přesností endoskopické biopsie mohla intraoperační biopsie rozlišit benigní a maligní nádory se senzitivitou 97 % a specificitou 100 % . Vyšetření zmrazeného řezu během ampullektomie navíc pomohlo získat volný resekční okraj a potvrdit stav lymfatických uzlin . V této studii byla senzitivita biopsie zmrazeného resekátu 100 % a 94,9 % pro nádory pTis a pT1, což mohlo zaručit přiměřený management.
Ačkoli velikost nádoru nesouvisela s přítomností či nepřítomností malignity a proximální duktální invaze, metastázy lymfatických uzlin měly tendenci se vyskytovat častěji s rostoucí velikostí nádoru . Proto se TDA prováděla pouze v případě, že velikost nádoru byla menší než 2 cm. Vzhledem k malému vzorku pacientek s pooperačním výskytem jsme mohli jen stěží vyvodit smysluplné závěry o vztahu mezi velikostí nádoru a recidivou, proto by měl být k prozkoumání této problematiky navržen rozsáhlý klinický experiment. Předchozí studie však mohou vnést do tohoto problému světlo. Yoo-Seok Yoon a kol. prokázali, že nádory o velikosti menší než 1,0 cm, 1,1-1,5 cm a 1,6-2,0 cm vykazovaly míru metastazování do lymfatických uzlin 11,6 %, 25,8 % a 43,2 % . Metastázy v lymfatických uzlinách byly navíc nezávislým rizikovým faktorem prognózy, proto se domníváme, že menší velikost nádoru může být spojena s nižší mírou recidivy . Pokud jde o R0 resekci, všechny případy v našem souboru dosáhly kompletní resekce, což přispělo ke zlepšení pětiletého přežití, a prediktivní hodnota nebyla analyzována. Jiné studie však potvrdily prominentní význam R0 resekce. Beger a kol. uvádějí, že pacienti s resekcí R0 měli významně lepší přežití ve srovnání s pacienty s resekcí R1 a R2 a resekce R0 se ukázala být jedním z kritických prognostických faktorů . Pro dosažení dlouhodobého přežití je nutné zajistit resekci R0 a doporučujeme, aby resekce byla pokud možno 5-10 mm od okraje nádoru.
Pokud jde o adjuvantní chemoradioterapii, na jedné straně adjuvantní chemoradioterapie nemohla významně prodloužit celkové přežití a snížit míru recidivy, takže rutinní používání adjuvantní chemoradioterapie není opodstatněné . Na druhé straně se u pacientů v této studii jednalo o časné ampulární nádory, zatímco chemoradioterapie by mohla prospět pouze některým pacientům s ampulárními nádory s invazivnějšími rysy . Proto nebyla adjuvantní chemoradioterapie u této podskupiny pacientů podávána . Kromě toho se lokální recidiva ve skupině TDA a PD významně nelišila. Tento výsledek lze vysvětlit tím, že pro nižší lokální recidivu byl důležitý adekvátní volný resekční okraj a negativní metastázy v lymfatických uzlinách .
Tato studie má několik omezení. Vzhledem k tomu, že technika TDA není zcela populární a indikace k této operaci není zcela zřejmá, je velikost vzorku studie malá a tato studie musí vzít v úvahu 15 let zkušeností, aby vytvořila významnou statistickou sílu. Protože však operace byly prováděny v jednom centru a stejným týmem, byla operační technika poměrně stabilní, čímž se minimalizovaly zavádějící matoucí faktory. S rozvojem chirurgické techniky a klinických studií může být tato operace populárnější a pro další studie bude k dispozici více případů. Na druhou stranu, protože se jedná o příslušnou studii, existuje výběrové zkreslení a informační zkreslení, což vede k méně silným důkazům. Proto je naléhavě nutné provést prospektivní studii spoluprací více center za účelem prozkoumání správných indikací a léčebných režimů.
Obecně byly perioperační klinické výsledky ve skupině TDA příznivější než ve skupině PD. Za prvé, ve skupině TDA nebyla zaznamenána žádná chirurgická mortalita, ale ve skupině PD zemřel 1 pacient na pankreatickou píštěl a neřešitelnou sepsi, což bylo poměrně nepříjemné. Ačkoli se chirurgická mortalita zákroku PD snížila na 5 % v nemocnicích s velkým objemem pacientů, chirurgická mortalita existuje a je velmi důležité, jak se jí vyhnout . Za druhé, délka chirurgické morbidity ve skupině TDA byla ve srovnání se skupinou PD výrazně nižší, a co víc, ve skupině TDA se nevyskytla pankreatická píštěl, ale ve skupině PD se vyskytla u 19 % pacientů. Pankreatická píštěl představovala závažnou chirurgickou morbiditu a vyskytovala se u 5-30 % pacientů, což mohlo vést k nitrobřišnímu abscesu, sepsi, a dokonce k úmrtí . Proto byla pankreatická píštěl velkým problémem, který čekal na vyřešení nebo obejití hepatopankreatobiliárním chirurgem. Za třetí, krevní ztráty byly mnohem menší a ve skupině TDA nebyla nutná žádná intraoperační transfuze; naproti tomu ve skupině PD dostalo transfuzi 19,0 % pacientů. Vzhledem k tomu, že intraoperační transfuze byla spojena s recidivou a kratším přežitím, je třeba se zbytečné transfuzi krve vyhnout . V neposlední řadě byly náklady na léčbu ve skupině TDA nižší než ve skupině PD v důsledku nižší a mírnější chirurgické morbidity a kratší délky pobytu, což bude pro pacienty rovněž přínosné.