Symptomer og diagnose af panikanfald versus PSVT
Et af de karakteristiske tegn for begge enheder er den hurtige handling af hjertet. Ved PSVT er det en primær arytmi, der skyldes reentry i den atrioventrikulære (AV) knude eller mellem forkamre og ventrikler, herunder en accessorisk AV-vej. EKG’et kan være helt normalt eller næsten normalt og kun udvise mindre abnormiteter som f.eks. fravær af Q-bølger eller diskrete deltabølger (i stedet for en fuldstændig, let identificerbar præekcitering). Hvis der tages et EKG nøjagtigt under anfaldet, er diagnosen enkel, da der ud over den hurtige hjerteaktion, der ofte er på 160-180 slag/min, ikke længere er den normale aktivering af hjertet med en P-bølge efterfulgt af QRS-komplekset, men P-bølgen er for det meste skjult i QRS-komplekset. Omvendt skyldes den hurtige hjerteaktion ved et panikanfald en øget sympatikusdrift, som fører til en stigning i sinusfrekvensen, idet P- og QRS-sekvensen opretholdes.
Et af de største problemer opstår, når PSVT’erne er af kort varighed og ikke giver tid til at foretage en passende EKG-optagelse. På samme måde er det hos en patient med et panikanfald vanskeligt at få et EKG under anfaldet. Patienterne kan derefter blive sendt til en internist eller kardiolog for at udelukke en kardiel oprindelse af symptomerne, men da EKG’et uden for et anfald er normalt (undtagen i tilfælde med Wolff-Parkinson-White-syndrom, som normalt er lette at identificere), og der ikke er andre tegn på en strukturel hjertesygdom, betegnes disse patienter som patienter uden underliggende hjerteproblemer. I denne situation er det af eminent betydning, at en PSVT ikke kan afvises som årsag.
Dertil kommer, at især kvindelige patienter ofte har problemer med at blive korrekt diagnosticeret som havende en PVST, da de hyppigere har AV-knude reentrant SVT, hvor der ikke er noget spor i EKG’et uden for et anfald, mens mandlige patienter hyppigere har AV-reentrant takykardi, der kan manifestere sig ved tegn på præekcitation under anfald (WPW-syndrom). En bedre dokumentation af EKG’et under et anfald kan opnås ved hjælp af langtids-EKG-optagere, patientaktiverede EKG-optagere eller implantable loop-recordere.
Et grundlæggende problem er forskellen i den generelle tilgang til PSVT hos forskellige medicinske subspecialister. Kardiologer vil højst sandsynligt betragte PSVT som den primære diagnose og tilskriver symptomer som palpitationer, brystsmerter, dyspnø, angst, panik eller svimmelhed som en reaktion på den reentrant PSVT. Den sympatiske ophidselse, der kan ledsage en arytmi, kan af patienten opleves som akut angst eller panik snarere end som en hjertelidelse. I modsætning hertil kan et panikanfald i psykosomatisk medicin eller psykiatri ofte betragtes som den primære begivenhed, der er karakteriseret ved de beskrevne symptomer (tabel 1), og den observerede eller rapporterede takykardi betragtes som en konsekvens af panikanfaldet. Elektrokardiografisk dokumentation er normalt vanskelig på grund af anfaldets korte karakter. Især i disse tilfælde er det mere sandsynligt, at det kan tilskrives andre tilstande.
Der er indtil videre kun få undersøgelser, der har behandlet disse spørgsmål. Adskillige caserapporter har beskrevet en primær fejldiagnose af panikanfald, som ophørte efter kateterablation af PSVT . Lessmeier et al. undersøgte potentialet for PSVT til at simulere symptomer på et panikanfald i en retrospektiv enkeltcenterundersøgelse hos patienter, der gennemgik en elektrofysiologisk undersøgelse på grund af PSVT som følge af en AV nodal reentrant takykardi (AVNRT) eller atrioventrikulær reciprocerende takykardi ved hjælp af en accessorisk bane (AVRT). Symptomerne blev korreleret med kriterierne for panikforstyrrelser som anført i Diagnostic Manual of Mental Disorders, Fourth Edition (DSM-IV). Af de inkluderede patienter opfyldte 67 % de diagnostiske kriterier for en panikforstyrrelse. PSVT var ikke blevet erkendt efter den indledende medicinske vurdering hos 59 patienter (55 %), herunder 13 ud af 32 patienter (41 %) med ventrikulær præekcitation på EKG’et (som burde have advaret om diagnosen PSVT), og var forblevet uerkendt i en median på 3,3 år. Før en eventuel identifikation af PSVT tilskrev læger (ikke-psykiatere) symptomerne til panik, angst eller stress hos 32 af de 59 patienter (54 %). Når PSVT ikke blev erkendt, var der større sandsynlighed for, at kvinder end mænd fik symptomer tilskrevet psykiatrisk oprindelse (henholdsvis 65 % vs. 32 %; P < 0,04). Oftest blev symptomerne tilskrevet panik, angst eller stress samt mitralklapprolaps eller koffeinforbrug. Selv 41 % af de patienter, der præsenterede sig med ventrikulær præekcitation, forblev fejldiagnosticeret i en median på 3,3 år . Paroxysmal SVT blev kun opdaget hos 6 ud af 64 patienter (9 %) ved hjælp af langtids-EKG-monitorering (Holter) mod 8 ud af 17 patienter (47 %) ved hjælp af event recordere (P < 0,001). 81 % gennemgik kateterablation, hvilket førte til øjeblikkelig terapeutisk succes hos 86 % af disse patienter. Efterfølgende var det kun 4 % af de succesfuldt behandlede patienter, der stadig havde diagnostiske kriterier for panikforstyrrelser på trods af manglende beviser for tilbagefald af PSVT ved en medianopfølgningsperiode på 20 måneder . Den succes, som et indgreb som kateterablation har haft med hensyn til at fjerne symptomerne på panikanfald, er et stærkt argument for, at PSVT hos disse patienter var den primære mekanisme. Selvfølgelig kan en placeboeffekt ikke udelukkes, men synes meget usandsynlig.
Disse resultater er i overensstemmelse med en nylig undersøgelse, hvor Arentz et al. undersøgte virkningen af en målrettet historie på succesraten for kateterablation af PSVT. Forfatterne konkluderede, at egnede patienter til kateterablation af PSVT kan identificeres ved hjælp af deres anamnese med en positiv prædiktiv værdi på 92 %. Pludselig indtræden og ophør af takykardi samt regelmæssig pulsfornemmelse blev identificeret som de vigtigste faktorer og bidrog til at skelne mellem PSVT og paroxysmal atrieflimren. Desuden er psykologiske konsekvenser af PSVT såsom følelsesmæssig reaktivitet og begrænsninger i dagligdagen på grund af frygt for nye anfald vigtigere for livskvaliteten end hyppigheden og varigheden af PSVT-anfald .
En systematisk analyse af forskellige undersøgelser af hjertestarter til diagnosticering af arytmier hos patienter med palpitationer identificerede en kendt historie med hjertesygdom, at palpitationer er påvirket af at sove eller palpitationer på arbejdspladsen som faktorer, der øger sandsynligheden for en arytmi som den underliggende kilde til palpitationer en smule. Desuden øgede regelmæssige hurtigt dunkende fornemmelser samt synlige nakkepulsationer sandsynligheden for AVNRT. Varighed af palpitationer på mindre end fem minutter eller en kendt historie med panikforstyrrelser mindskede sandsynligheden for veritable arytmier . Klinisk undersøgelse er imidlertid ikke i sig selv tilstrækkelig til at stille en præcis diagnose eller udelukke en underliggende takykardi. Derfor er en korrelation af symptomer med Holter-monitorering afgørende for en præcis diagnose .