Symtom och diagnos av panikattacker kontra PSVT
Ett av de karakteristiska tecknen för båda enheterna är den snabba hjärtverksamheten. Vid PSVT är det en primär arytmi på grund av reentry i den atrioventrikulära (AV) noden eller mellan förmaken och ventriklarna inklusive en accessorisk AV-bana. EKG kan vara helt normalt eller nästan normalt, med endast mindre avvikelser som avsaknad av Q-vågor eller diskreta deltavågor (i stället för en fullfjädrad, lätt identifierbar preexcitation). Om ett EKG tas exakt under attacken är diagnosen enkel, eftersom det förutom den snabba hjärtrytmen, ofta 160-180 slag/min, inte längre finns den normala aktiveringen av hjärtat med en P-våg som följs av QRS-komplexet, utan P-vågen är mestadels dold inom QRS-komplexet. Omvänt beror den snabba hjärtverksamheten vid en panikattack på en ökad sympatikusdrift som leder till en ökning av sinusfrekvensen, med bibehållen sekvens av P- och QRS-vågorna.
Ett av de största problemen uppstår när PSVT:erna är kortvariga och inte ger tid för att göra en adekvat EKG-registrering. På samma sätt är det svårt att få ett EKG hos en patient med en panikattack under attacken. Patienterna kan då skickas till en internist eller kardiolog för att utesluta att symtomen har ett kardialt ursprung, men eftersom EKG:t utanför en attack är normalt (med undantag för fall med Wolff-Parkinson-White-syndrom som normalt är lätta att identifiera) och det inte finns några andra tecken på en strukturell hjärtsjukdom, betecknas dessa patienter som att de inte har något underliggande hjärtproblem. I denna situation är det av eminent betydelse att en PSVT inte kan förkastas som orsak.
Fortfarande har framför allt kvinnliga patienter ofta svårigheter att korrekt diagnostiseras med PVST eftersom de oftare har AV- nod reentrant SVT där det inte finns några ledtrådar i EKG:t utanför en attack, medan manliga patienter oftare har AV- reentrant takykardi som kan yttra sig genom tecken på preexcitering under attacker (WPW-syndromet). En förbättrad dokumentation av EKG under en attack kan uppnås med hjälp av långtids-EKG-registrerare, patientaktiverade EKG-registrerare eller implanterbara loop-recorder.
Ett grundläggande problem är skillnaderna i det allmänna tillvägagångssättet vid PSVT hos olika medicinska subspecialister. Kardiologer kommer sannolikt att betrakta PSVT som den primära diagnosen och tillskriva symtom som palpitationer, bröstsmärta, dyspné, ångest, panik eller yrsel som en reaktion på den reentrerande PSVT. Den sympatiska upphetsning som kan följa med en arytmi kan av patienten upplevas som akut ångest eller panik snarare än som en hjärthändelse. Inom psykosomatisk medicin eller psykiatri kan däremot en panikattack ofta betraktas som den primära händelsen som kännetecknas av de beskrivna symtomen (tabell 1) och den observerade eller rapporterade takykardi betraktas som en konsekvens av panikattacken. Elektrokardiografisk dokumentation är vanligtvis svår på grund av attackernas korta karaktär. Särskilt i dessa fall är det troligare att den kan hänföras till andra tillstånd.
Hittills har endast ett fåtal studier behandlat dessa frågor. Flera fallrapporter har beskrivit en primär feldiagnos av panikattacker som upphörde efter kateterablation av PSVT . Lessmeier et al. undersökte potentialen för PSVT att simulera symtom på en panikattack i en retrospektiv encenterstudie hos patienter som genomgick en elektrofysiologisk undersökning på grund av PSVT som en följd av en AV nodal reentrant takykardi (AVNRT) eller atrioventrikulär reciprocerande takykardi med hjälp av en accessorisk väg (AVRT). Symtomen korrelerades med kriterierna för panikstörningar enligt Diagnostic Manual of Mental Disorders, Fourth Edition (DSM-IV). Av de inkluderade patienterna uppfyllde 67 % de diagnostiska kriterierna för en panikstörning. PSVT hade inte uppmärksammats efter den första medicinska bedömningen hos 59 patienter (55 %), inklusive 13 av 32 patienter (41 %) med ventrikulär preexcitation på EKG (vilket borde ha varnat för diagnosen PSVT), och hade förblivit oupptäckt i median 3,3 år. Innan PSVT eventuellt identifierades tillskrev läkare (icke-psykiatriker) symptomen till panik, ångest eller stress hos 32 av de 59 patienterna (54 %). När PSVT var oidentifierad var det vanligare att kvinnor än män hade symtom som tillskrevs psykiatriska orsaker (65 % jämfört med 32 %, respektive; P < 0,04). Oftast tillskrevs symtomen panik, ångest eller stress samt mitralisklaffprolaps eller koffeinintag. Även 41 % av de patienter som presenterade ventrikulär preexcitation förblev feldiagnostiserade i median 3,3 år . Paroxysmal SVT upptäcktes hos endast 6 av 64 patienter (9 %) som använde långvarig EKG-övervakning (Holter) jämfört med 8 av 17 patienter (47 %) som använde händelserapporterare (P < 0,001). 81 % genomgick kateterablation vilket ledde till omedelbar terapeutisk framgång hos 86 % av dessa patienter. Därefter uppvisade endast 4 % av de framgångsrikt behandlade patienterna fortfarande diagnostiska kriterier för panikstörningar trots avsaknad av bevis för återfall i PSVT vid en medianuppföljningstid på 20 månader . Att ett ingrepp som kateterablation lyckas undanröja symptomen på panikattacker är ett starkt argument för att PSVT var den primära mekanismen hos dessa patienter. Naturligtvis kan en placeboeffekt inte uteslutas men verkar högst osannolik.
Dessa resultat stämmer överens med en nyligen genomförd studie där Arentz et al. undersökte effekten av en målinriktad anamnes på framgångsfrekvensen för kateterablation av PSVT. Författarna drog slutsatsen att lämpliga patienter för kateterablation av PSVT kan identifieras genom deras historia med ett positivt prediktivt värde på 92 %. Plötsligt insättande och upphörande av takykardi samt regelbunden pulskänsla identifierades som de viktigaste faktorerna och hjälpte till att skilja mellan PSVT och paroxysmalt förmaksflimmer. Dessutom är psykologiska konsekvenser av PSVT, t.ex. känslomässig reaktivitet och begränsningar i det dagliga livet på grund av rädsla för nya attacker, viktigare för livskvaliteten än frekvensen och varaktigheten av PSVT-attacker .
En systematisk analys av olika studier om hjärttestning för att diagnostisera arytmier hos patienter med hjärtklappning identifierade en känd historia av hjärtsjukdom, att hjärtklappningen påverkas av att man sover eller att man får hjärtklappning på jobbet som faktorer som något ökar sannolikheten för att en arytmi är den underliggande källan till hjärtklappningen. Dessutom ökade regelbundna snabba bultande känslor samt synliga nackpulsationer sannolikheten för AVNRT. Varaktighet för palpitationer på mindre än fem minuter eller en känd historia av panikstörning minskade sannolikheten för veritabla arytmier . En klinisk undersökning i sig är dock inte tillräcklig för att exakt diagnostisera eller utesluta en underliggande takykardi. Därför är en korrelation mellan symtom och Holter-övervakning avgörande för en exakt diagnos .
.