Symptomen en diagnose van paniekaanvallen versus PSVT
Een van de karakteristieke verschijnselen van beide entiteiten is de snelle actie van het hart. Bij PSVT is het een primaire ritmestoornis door reentry in de atrioventriculaire (AV) knoop of tussen atria en ventrikels met inbegrip van een accessoire AV-weg. Het ECG kan volledig normaal of bijna normaal zijn, met slechts kleine afwijkingen zoals afwezigheid van Q-golven of discrete delta-golven (in plaats van volledige, gemakkelijk herkenbare preexcitatie). Als een ECG precies tijdens de aanval wordt gemaakt, is de diagnose eenvoudig, omdat er naast de snelle hartactie, vaak met snelheden van 160 tot 180 slagen/min, niet langer sprake is van de normale activering van het hart met een P-golf gevolgd door het QRS-complex, maar de P-golf grotendeels verborgen is binnen het QRS-complex. Omgekeerd is bij een paniekaanval de snelle hartactie te wijten aan een verhoogde sympathische aandrijving die leidt tot een verhoging van de sinusfrequentie, waarbij de volgorde van de P en QRS gehandhaafd blijft.
Een van de grootste problemen doet zich voor wanneer PSVTs van korte duur zijn en er geen tijd overblijft om een adequate ECG-opname te maken. Ook bij een patiënt met een paniekaanval is het moeilijk om tijdens de aanval een ECG te verkrijgen. Patiënten kunnen dan naar een internist of cardioloog worden gestuurd om een cardiale oorsprong van de symptomen uit te sluiten, maar aangezien het ECG buiten een aanval normaal is (behalve bij gevallen met het Wolff-Parkinson-White-syndroom, die normaal gemakkelijk vast te stellen zijn) en er geen andere tekenen zijn van een structurele hartziekte, worden deze patiënten bestempeld als patiënten zonder onderliggend cardiaal probleem. In deze situatie is het van eminent belang dat een PSVT niet als oorzaak kan worden verworpen.
Verder ondervinden vooral vrouwelijke patiënten vaak moeilijkheden om correct te worden gediagnosticeerd als patiënten met een PVST, omdat zij vaker AV-knoop reënterende SVT hebben waarbij er geen aanwijzingen zijn in het ECG buiten een aanval, terwijl mannelijke patiënten vaker AV-knoop reënterende tachycardie hebben die zich kan manifesteren door tekenen van preexcitatie tijdens aanvallen (WPW-syndroom). Een betere documentatie van het ECG tijdens een aanval kan worden bereikt door lange-termijn ECG-recorders, door de patiënt geactiveerde ECG-recorders of implanteerbare loop-recorders.
Een fundamenteel probleem is het verschil van de algemene benadering van PSVT door verschillende medische subspecialisten. Cardiologen zullen PSVT hoogstwaarschijnlijk als de primaire diagnose beschouwen en symptomen zoals hartkloppingen, pijn op de borst, dyspneu, angst, paniek of duizeligheid toeschrijven als een reactie op de reentrerende PSVT. De sympathische opwinding waarmee een aritmie gepaard kan gaan, kan door de patiënt eerder als acute angst of paniek worden ervaren dan als een cardiale gebeurtenis. In de psychosomatische geneeskunde of psychiatrie daarentegen wordt een paniekaanval vaak beschouwd als de primaire gebeurtenis die wordt gekenmerkt door de beschreven symptomen (tabel 1) en wordt de waargenomen of gemelde tachycardie beschouwd als het gevolg van de paniekaanval. Elektrocardiografische documentatie is door de korte duur van de aanvallen meestal moeilijk. Vooral in deze gevallen is toeschrijving aan andere aandoeningen waarschijnlijker.
Tot nu toe hebben slechts weinig studies deze kwesties behandeld. Verschillende case reports hebben een primaire misdiagnose beschreven van paniekaanvallen die ophielden na katheterablatie van PSVT . Lessmeier et al. onderzochten het potentieel voor PSVT om symptomen van een paniekaanval te simuleren in een retrospectieve single-centre studie bij patiënten die een elektrofysiologisch onderzoek ondergingen vanwege PSVT als gevolg van een AV nodale reentrerende tachycardie (AVNRT) of atrioventriculaire reciprocerende tachycardie met behulp van een accessoire pathway (AVRT). De symptomen werden gecorreleerd met de criteria van paniekstoornissen zoals vermeld in de Diagnostic Manual of Mental Disorders, Fourth Edition (DSM-IV). Van de geïncludeerde patiënten voldeed 67% aan de diagnostische criteria voor een paniekstoornis. PSVT was niet herkend na de eerste medische evaluatie bij 59 patiënten (55%), waaronder 13 van 32 patiënten (41%) met ventriculaire preexcitatie op het ECG (wat had moeten waarschuwen voor de diagnose PSVT), en was niet herkend gebleven gedurende een mediaan van 3,3 jaar. Voorafgaand aan de uiteindelijke identificatie van PSVT, schreven artsen (niet-psychiaters) de symptomen bij 32 van de 59 patiënten (54%) toe aan paniek, angst of stress. Wanneer PSVT niet werd herkend, was de kans groter dat de symptomen bij vrouwen dan bij mannen werden toegeschreven aan een psychiatrische oorzaak (respectievelijk 65 % en 32 %; P < 0,04). Het vaakst werden de symptomen toegeschreven aan paniek, angst of stress, maar ook aan mitralisklepprolaps of cafeïnegebruik. Zelfs 41 % van de patiënten die zich met ventriculaire preëxcitatie presenteerden, bleef gedurende een mediaan van 3,3 jaar verkeerd gediagnosticeerd. Paroxysmale SVT werd gedetecteerd bij slechts 6 van 64 patiënten (9 %) die gebruik maakten van langetermijn ECG (Holter) monitoring tegenover 8 van 17 patiënten (47 %) die gebruik maakten van event recorders (P < 0,001). 81 % onderging katheterablatie, wat leidde tot onmiddellijk therapeutisch succes bij 86 % van deze patiënten. Vervolgens vertoonde slechts 4% van de met succes behandelde patiënten nog steeds diagnostische criteria voor paniekstoornissen, ondanks een gebrek aan bewijs voor het terugkeren van PSVT bij een mediane follow-up duur van 20 maanden. Het succes van een interventie zoals katheterablatie in het wegnemen van de symptomen van paniekaanvallen is een sterk argument dat bij deze patiënten, de PSVT het primaire mechanisme was. Een placebo-effect kan natuurlijk niet worden uitgesloten, maar lijkt hoogst onwaarschijnlijk.
Deze bevindingen komen overeen met een recente studie waarin Arentz et al. de impact onderzochten van een gerichte voorgeschiedenis op de succespercentages van katheterablatie van PSVT. De auteurs concludeerden dat geschikte patiënten voor katheterablatie van PSVT kunnen worden geïdentificeerd aan de hand van hun voorgeschiedenis met een positief voorspellende waarde van 92 %. Plotseling begin en einde van de tachycardie evenals regelmatige polsgewaarwordingen werden geïdentificeerd als de belangrijkste factoren en hielpen bij het onderscheiden tussen PSVT en paroxysmaal atriumfibrilleren. Bovendien zijn psychologische gevolgen van PSVT zoals emotionele reactiviteit en beperkingen van het dagelijks leven door angst voor nieuwe aanvallen belangrijker voor de kwaliteit van leven dan de frequentie en duur van de PSVT-aanvallen .
Een systematische analyse van verschillende onderzoeken naar hartonderzoek voor de diagnose van aritmieën bij patiënten met hartkloppingen identificeerde een bekende voorgeschiedenis van hartziekte, het hebben van hartkloppingen die worden beïnvloed door slapen of hartkloppingen op het werk als factoren die de waarschijnlijkheid van een aritmie als onderliggende bron van hartkloppingen enigszins verhogen. Bovendien verhoogden regelmatig snel bonkend gevoel en zichtbare nekpulsaties de waarschijnlijkheid van AVNRT. Duur van de hartkloppingen van minder dan vijf minuten of een bekende geschiedenis van paniekstoornis verminderden de waarschijnlijkheid van echte ritmestoornissen . Klinisch onderzoek alleen is echter niet voldoende om een precieze diagnose te stellen of om een onderliggende tachycardie uit te sluiten. Daarom is een correlatie van de symptomen met Holter monitoring van cruciaal belang voor een precieze diagnose .