Sintomas e diagnóstico de ataques de pânico versus PSVT
Um dos sinais característicos de ambas as entidades é a rápida acção do coração. No PSVT, é uma arritmia primária devido à reentrada no nó atrioventricular (AV) ou entre átrios e ventrículos, incluindo uma via acessória AV. O ECG pode ser completamente normal ou quase normal, apresentando apenas anormalidades menores, como ausência de ondas Q ou ondas delta discretas (ao invés de pré-excitação completa e facilmente identificável). Se um ECG é feito exatamente durante o ataque, o diagnóstico é simples, pois, além da rápida ação do coração, muitas vezes em taxas de 160 a 180 batimentos/min, não há mais a ativação normal do coração com uma onda P seguida pelo complexo QRS, mas a onda P está em sua maioria escondida dentro do complexo QRS. Por outro lado, em um ataque de pânico, a ação rápida do coração é devida a um aumento do impulso simpático que leva a um aumento na taxa sinusal, com a seqüência do P e QRS sendo mantida.
Um dos maiores problemas ocorre quando os PSVTs são de curta duração e não deixam tempo para fazer um registro adequado do ECG. Da mesma forma, em um paciente com um ataque de pânico, é difícil obter um ECG durante o ataque. Os pacientes podem então ser enviados a um internista ou cardiologista para excluir uma origem cardíaca dos sintomas, mas como o ECG fora de um ataque é normal (exceto para casos com síndrome de Wolff-Parkinson-White que normalmente são fáceis de identificar) e não há outros sinais de uma doença cardíaca estrutural, estes pacientes são rotulados como não tendo nenhum problema cardíaco subjacente. Nesta situação, é de suma importância que um PSVT não possa ser rejeitado como causa.
Outras vezes, especialmente as pacientes do sexo feminino frequentemente enfrentam dificuldades em serem diagnosticadas corretamente como tendo um PVST, uma vez que elas têm mais frequentemente um SVT reentrante do nó AV onde não há nenhuma pista no ECG fora de um ataque, enquanto os pacientes do sexo masculino têm mais frequentemente taquicardia reentrante do AV que pode se manifestar por sinais de pré-excitação durante os ataques (síndrome de WPW). Uma melhor documentação do ECG durante um ataque pode ser obtida por gravadores de ECG de longo prazo, gravadores de ECG ativados pelo paciente ou gravadores de loop implantável.
Um problema fundamental é a diferença da abordagem geral do ECG por diferentes subspecialistas médicos. Os cardiologistas provavelmente irão considerar o PSVT como o diagnóstico primário e atribuir sintomas como palpitações, dor torácica, dispneia, ansiedade, pânico ou tontura como uma resposta ao PSVT reentrante. A excitação simpática que pode acompanhar uma arritmia pode ser experimentada pelo paciente como ansiedade aguda ou pânico, e não como um evento cardíaco. Em contraste, na medicina psicossomática ou psiquiatria, um ataque de pânico pode frequentemente ser considerado como o evento primário caracterizado pelos sintomas descritos (Tabela 1) e a taquicardia observada ou relatada é considerada como a consequência do ataque de pânico. A documentação eletrocardiográfica, devido à natureza curta dos ataques, é geralmente difícil. Especialmente nestes casos a atribuição a outras condições é mais provável.
Até agora, apenas poucos estudos abordaram estas questões. Vários relatos de casos descreveram um diagnóstico primário errado de ataques de pânico que cessaram após a ablação do PSVT por cateter. Lessmeier et al. investigaram o potencial do PSVT em simular sintomas de um ataque de pânico em um estudo retrospectivo monocêntrico em pacientes submetidos a um estudo eletrofisiológico devido ao PSVT como consequência de uma taquicardia nodal reentrante AV (AVNRT) ou taquicardia atrioventricular recíproca utilizando uma via acessória (AVRT). Os sintomas foram correlacionados com os critérios de distúrbios de pânico listados no Diagnostic Manual of Mental Disorders, Fourth Edition (DSM-IV). Dos pacientes incluídos, 67% preenchiam os critérios diagnósticos para um distúrbio de pânico. O PSVT não foi reconhecido após avaliação médica inicial em 59 pacientes (55%), incluindo 13 dos 32 pacientes (41%) com pré-excitação ventricular no ECG (que deveria ter alertado para o diagnóstico de PSVT), e permaneceu sem reconhecimento por uma mediana de 3,3 anos. Antes da eventual identificação do PSVT, os médicos (não psiquiatras) atribuíram sintomas ao pânico, ansiedade ou estresse em 32 dos 59 pacientes (54%). Quando o PSVT não era reconhecido, as mulheres eram mais propensas que os homens a ter sintomas atribuídos a origens psiquiátricas (65% vs. 32%, respectivamente; P < 0,04). Mais freqüentemente, os sintomas foram atribuídos ao pânico, ansiedade ou estresse, assim como ao prolapso da valva mitral ou consumo de cafeína. Mesmo 41% dos pacientes que apresentavam pré-excitação ventricular permaneceram mal diagnosticados por uma mediana de 3,3 anos. A VST paroxística foi detectada em apenas 6 de 64 pacientes (9%) usando monitorização de ECG a longo prazo (Holter) contra 8 de 17 pacientes (47%) usando registradores de eventos (P < 0,001). 81 % foram submetidos à ablação do cateter, levando ao sucesso terapêutico imediato em 86 % desses pacientes. Posteriormente, apenas 4% dos pacientes tratados com sucesso ainda apresentavam critérios diagnósticos de distúrbios de pânico, apesar da falta de evidências de recidiva do PSVT com duração mediana de seguimento de 20 meses. O sucesso de uma intervenção como a ablação do cateter na remoção dos sintomas de ataques de pânico é um forte argumento de que, nesses pacientes, o PSVT foi o principal mecanismo. Obviamente, um efeito placebo não pode ser excluído, mas parece altamente improvável.
Estes achados estão de acordo com um estudo recente onde Arentz et al. investigaram o impacto de um histórico alvo nas taxas de sucesso da ablação do PSVT por cateter. Os autores concluíram que pacientes adequados para a ablação do PSVT por cateter podem ser identificados pela sua história com um valor preditivo positivo de 92 %. O início súbito e a cessação da taquicardia, bem como as sensações de pulso regular, foram identificados como fatores mais importantes e ajudaram a distinguir entre PSVT e fibrilação atrial paroxística. Além disso, as consequências psicológicas do PSVT como a reatividade emocional e limitações da vida diária devido ao medo de novos ataques são mais importantes para a qualidade de vida do que a frequência e duração dos ataques de PSVT .
Uma análise sistemática de vários estudos sobre testes cardíacos para o diagnóstico de arritmias em pacientes com palpitações identificou uma história conhecida de doença cardíaca, tendo as palpitações afetadas pelo sono ou palpitações no trabalho como fatores que aumentam ligeiramente a probabilidade de uma arritmia como a fonte subjacente de palpitações. Além disso, as sensações regulares de libido rápido, bem como as pulsações visíveis no pescoço, aumentaram a probabilidade de AVNRT. A duração das palpitações de menos de cinco minutos ou um histórico conhecido de distúrbios de pânico diminuiu a probabilidade de verdadeiras arritmias. Contudo, o exame clínico por si só não é suficiente para diagnosticar com precisão ou para excluir uma taquicardia subjacente. Portanto, uma correlação dos sintomas com a monitorização de Holter é crucial para um diagnóstico preciso .