Toronto, Ontario (UroToday.com) Michael Chancellor, MD, gab einen Überblick über die Behandlung der atonischen Blase (unteraktive Blase, die sich durch Schwierigkeiten bei der Blasenentleerung äußert). Zu den Ursachen einer unteraktiven Blase gehören:
- Neurologische Erkrankungen – Parkinson, Diabetes, Rückenmarksverletzungen und Spina bifida.
- Alterung
- Männer mit vergrößerter Prostata und solche mit Prostatakrebs und den daraus resultierenden Therapiekomplikationen
- Frauen – nach der Geburt, in den Wechseljahren, nach einer Hysterektomie und einem Beckenprolaps
Detrusor-Unteraktivität und ein erhöhtes Restvolumen nach dem Urinieren (PVR) sind mit dem Alter verbunden. Etwa 22 % der Männer und 11 % der Frauen über 60 Jahren haben Schwierigkeiten mit der Blasenentleerung.1 Eine andere Studie zeigte, dass eine Detrusorunteraktivität bei 2/3 der inkontinenten älteren Menschen in Heimen zu finden ist.2 Abbildung 2 zeigt die Prävalenz der selbstberichteten Blasenentleerungsschwierigkeiten nach Geschlecht und Alter.
Abbildung 1 Selbstberichtete Blasenentleerungsschwierigkeiten nach Geschlecht und Alter
Eine der möglichen Behandlungen für eine unteraktive Blase ist ein Dauerkatheter. Leider sind Katheter mit einer Vielzahl von Komplikationen verbunden, darunter Harnwegsinfektionen, Verletzungen der Harnröhre, Strikturen und Fehlpassagen, Blutungen, Nebenhodenentzündungen, Blasensteine und Blasenkrebs bei längerer Verlegung des Katheters.
Bethanechol ist ein parasympathomimetisches Cholincarbamat, das selektiv anticholinerge muskarinische Rezeptoren stimuliert, ohne auf nikotinische Rezeptoren einzuwirken, und von dem angenommen wurde, dass es eine Blasenkontraktion und schließlich eine Blasenentleerung bewirkt. In der Vergangenheit wurde die Hypothese aufgestellt, dass dies eine gute Behandlungsoption für eine unteraktive Blase sein könnte. Eine Meta-Analyse von 2700 Patienten hat jedoch gezeigt, dass dieses Medikament bei der Behandlung oder Vorbeugung einer unteraktiven Blase nur von geringem Nutzen ist.3 Zu den möglichen Gründen für die fehlende Wirkung gehört die Tatsache, dass eine unteraktive Blase auf eine mangelnde Reaktion des Detrusormuskels auf Neurostimulation zurückzuführen sein könnte. Möglicherweise besteht ein Bedarf an Wirkstoffen, die direkt auf die glatte Muskulatur des Detrusors wirken. Ein weiterer möglicher Grund ist, dass die derzeitigen Wirkstoffe möglicherweise zu niedrig dosiert sind, um am Detrusor wirksam zu sein.
Es gibt mehrere chirurgische Methoden, die für eine wirksame Behandlung der unteraktiven Blase vorgeschlagen worden sind. Diese wirken auf einen von zwei möglichen Mechanismen – entweder Verringerung des Auslasswiderstands oder Verbesserung der Blasenentleerung. Zu den möglichen chirurgischen Strategien zur Verringerung des Auslasswiderstands gehören die Inzision des Blasenhalses und der Prostata, Verfahren zur Ausschaltung des äußeren Schließmuskels (Überdehnung, Sphinkterotomie, Einsetzen eines Harnröhrenstents), die Injektion von Botulinumtoxin in den Schließmuskel und den Beckenboden sowie eine intraurethrale Prothese mit einer Pumpe. Zu den chirurgischen Strategien zur Verbesserung der Blasenentleerung gehören die Reduktionszystoplastik (Verringerung der Blasenkapazität um 80 %), die Blasenmyoplastik (Muskeltransfer), die künstliche Blase (biologisch abbaubares Gerüst und Aussaat von Zellen) und die Zelltherapie (Stammzellentransplantation).
Die Blasenmyoplastik wird vor allem in Deutschland durchgeführt, wobei ein Lappen des Musculus latissimus dorsi aus dem Rücken verwendet wird. Bei diesem Verfahren wird der Latissimusmuskel im Becken um die Blase herum fixiert, wobei 25 % der Blase unbedeckt bleiben und das Trigon und die seitlichen Pedikel frei bleiben. Nachdem die Blase mit diesem Skelettmuskel umwickelt wurde, werden neurovaskuläre Verbindungen hergestellt (Abbildung 2). Die Idee dahinter ist, dass die Patienten die Unterleibsmuskulatur aktiv anspannen, wenn sie urinieren wollen. In einer multizentrischen Studie mit 24 Patienten, die nach diesem Verfahren 46 Monate lang beobachtet wurden, konnten 16/24 (67 %) Patienten wieder spontan urinieren, ohne dass ein intermittierender Katheterismus (CIC) erforderlich war.4
Abbildung 2 Latissimus-Dorsi-Muskel-Blasenmyoplastik
Als nächstes beschrieb Dr. Chancellor eine neuartige Idee zur Verwendung eines mit Zellen besiedelten Blasengerüsts. Die künstliche Blase wird mit Nähten an die natürliche Blase anastomosiert, und das gesamte Implantat wird mit Fibrinkleber und Omentum abgedeckt (Abbildung 3). Leider hat die Phase-2-Studie5 mit dieser Technologie bei Kindern mit Spina bifida, bei denen eine Entrozystoplastik erforderlich war, keine positiven Ergebnisse erbracht, da sich weder die Blasenkapazität noch die Compliance verbessert haben und schwerwiegende unerwünschte Ereignisse aufgetreten sind.
Abbildung 3 – Engineered bladder
Ein weiteres bereits erwähntes chirurgisches Verfahren ist das Einsetzen der inflow intraurethral valve-pump, die seit 2015 von der FDA zugelassen ist. Sie ist nur zur Verwendung bei Frauen mit unvollständiger Blasenentleerung aufgrund einer neurologisch bedingten gestörten Detrusorkontraktilität indiziert. Leider muss das Gerät jeden Monat ausgetauscht werden. Daten haben gezeigt, dass mehr als die Hälfte der Frauen die Verwendung des Geräts aufgrund von Unbehagen und Urinverlust abgebrochen hat. Zu den unerwünschten Wirkungen gehörten Harnwegsinfektionen, Blasenentzündungen, Schmerzen, Hämaturie, Harnverlust, Häufigkeit und Dringlichkeit sowie Blasenkrämpfe.
Dr. Chancellor erörterte dann die Forschung und die Entwicklungen in seiner eigenen Einrichtung, in der ein Labor eingerichtet wurde, das sich der Erforschung der unteraktiven Blase widmet. Ziel des Labors ist es, Biomarker für die Frühdiagnose zu identifizieren und präklinische Modelle zu validieren. Eine der von Dr. Chancellor entwickelten Studien ist die klinische Stammzellenstudie, die eine autologe Transplantation von Muskelzellen zur Behandlung einer unteraktiven Blase vorsieht. Zu den weiteren Forschungsprojekten gehören verschiedene Tiermodelle zur Untersuchung der unteraktiven Blase. Schließlich will Dr. Chancellor einen spezifischen Fragebogen für die klinische Anwendung entwickeln.
Die unteraktive Blase könnte einen gemeinsamen Weg mit der überaktiven Blase haben. Beide haben die gleichen Symptome und werden mit gemeinsamen Ursachen wie Alterung, Blasenauslassobstruktion und Diabetes in Verbindung gebracht, und beide können zusammen in Form von Detrusorhyperaktivität mit gestörter Kontraktilität (DHIC) auftreten. Dr. Chancellor ist der Ansicht, dass überaktive Blase, unteraktive Blase und DHIC alle auf demselben gemeinsamen Weg entstehen, wobei überaktive Blase schließlich zu DHIC führt, die wiederum zu unteraktiver Blase führt.
Dr. Chancellor fasste seinen Vortrag mit der Feststellung zusammen, dass derzeit ein verstärktes Interesse an der Erforschung der unteraktiven Blase besteht, und zwar sowohl der myogenen als auch der neurogenen. Tiermodelle zeigen, dass eine unteraktive Blase oft zu einer überaktiven Blase und damit zu einer DHIC führt, die schließlich in einer unteraktiven Blase resultiert. Derzeit befinden sich mehrere neue Therapien in der Entwicklung, wobei die unteraktive Blase einen großen ungedeckten Bedarf und eine große Chance in der urologischen Versorgung und Forschung darstellt.
Vortrag von: Professor Michael Chancellor, MD Beaumont Health System und Oakland University School of Medicine
1. Diokno AC et al. J Urol 1986; 136: 1022-5
2. Tayloer JA et al. J AM Geriat 2006; 54: 1920-32
3. Barendrecht et al. BJU Int. 2007
4. Gakis et al. J Urol 2011
5. Joseph et al. J Urol 2014
Verfasst von: Hanan Goldberg, MD, Urologic Oncology Fellow (SUO), University of Toronto, Princess Margaret Cancer Centre, @GoldbergHanan auf der 70. Northeastern Section of the American Urological Association (NSAUA) – October 11-13, 2018 – Fairmont Royal York Toronto, ON Canada