Toronto, Ontario (UroToday.com) El doctor Michael Chancellor ofreció una visión general del tratamiento de la vejiga atónica (vejiga hipoactiva que se manifiesta con dificultad para orinar). Las causas de la vejiga hipoactiva incluyen:
- Enfermedad neurológica – Parkinson, diabetes, lesión de la médula espinal y espina bífida.
- Envejecimiento
- Hombres con próstatas agrandadas y aquellos con cáncer de próstata con las consiguientes complicaciones terapéuticas
- Mujeres – tras el parto, la menopausia y después de una histerectomía y un prolapso pélvico
La hipoactividad del detrusor y el aumento del volumen residual postmiccional (RPM) están asociados al envejecimiento. Aproximadamente el 22% de los hombres y el 11% de las mujeres mayores de 60 años tienen dificultades para vaciar la vejiga.1 Otro estudio demostró que la hipoactividad del detrusor se encuentra en 2/3 de las personas mayores institucionalizadas incontinentes.2 La figura 2 muestra la prevalencia de la dificultad para vaciar la vejiga autodeclarada, estratificada por sexo y edad.
Figura 1- Dificultad para vaciar la vejiga autodeclarada, estratificada por sexo y edad
Uno de los posibles tratamientos para la vejiga hipoactiva es una sonda permanente. Desgraciadamente, las sondas se asocian a un sinfín de complicaciones, como la infección del tracto urinario, la lesión uretral, la estenosis y el falso paso, la hemorragia, la epididimitis, los cálculos en la vejiga y el cáncer de vejiga con periodos prolongados de una sonda permanente.
El betanecol es un carbamato de colina parasimpaticomimético que estimula selectivamente los receptores muscarínicos anticolinérgicos sin ningún efecto sobre los receptores nicotínicos, y se supone que provoca la contracción de la vejiga y su eventual vaciado. En el pasado se planteó la hipótesis de que podría ser una buena opción de tratamiento para la vejiga hipoactiva. Sin embargo, un metaanálisis de 2.700 pacientes demostró que este fármaco tiene pocos beneficios en el tratamiento o la prevención de la vejiga hiperactiva.3 Entre las posibles razones de esta falta de efecto se encuentra el hecho de que la vejiga hiperactiva puede representar una falta de respuesta del músculo detrusor a la neuroestimulación. Es posible que se necesiten agentes que actúen directamente sobre el músculo liso del detrusor. Otra posible razón es que los agentes actuales podrían estar infradotados para ser eficaces en el detrusor.
Hay varios métodos quirúrgicos que se han sugerido para tratar eficazmente la vejiga hipoactiva. Éstos actúan sobre uno de los dos mecanismos posibles: disminuir la resistencia a la salida o mejorar el vaciado de la vejiga. Las posibles estrategias quirúrgicas para disminuir la resistencia a la salida incluyen la incisión del cuello de la vejiga y de la próstata, los procedimientos de anulación del esfínter externo (sobredilatación, esfinterotomía, colocación de una endoprótesis uretral), la inyección de toxina botulínica en el esfínter y el suelo pélvico, y la prótesis intrauretral con una bomba. Las estrategias quirúrgicas que intentan mejorar el vaciado de la vejiga incluyen la cistoplastia de reducción (reducción de la capacidad de la vejiga en un 80%), la mioplastia de la vejiga (transferencia de músculo), la vejiga de ingeniería (andamio biodegradable y siembra de células) y la terapia celular (trasplante de células madre).
La mioplastia de vejiga se realiza principalmente en Alemania, y consiste en utilizar un colgajo del músculo dorsal ancho de la espalda. En este procedimiento el músculo dorsal ancho se fija en la pelvis alrededor de la vejiga, dejando el 25% de la vejiga al descubierto, dejando el trígono y los pedículos laterales libres. Tras envolver la vejiga con este músculo esquelético, se realizan conexiones neurovasculares (figura 2). La idea que subyace es que los pacientes contraen activamente la musculatura abdominal inferior cuando quieren orinar. En un estudio multicéntrico de 24 pacientes seguidos durante 46 meses después de someterse a este procedimiento, 16/24 (67%) pacientes recuperaron la micción espontánea sin necesidad de realizar un cateterismo intermitente limpio (SIL).4
Figura 2- Mioplastia de la vejiga del músculo dorsal ancho
El Dr. Chancellor describió a continuación una idea novedosa de utilizar un andamiaje de vejiga diseñado y sembrado con células. La vejiga artificial se anastomosa a la vejiga nativa con suturas, y todo el implante se cubre con cola de fibrina y epiplón (figura 3). Lamentablemente, el ensayo de fase 25 en el que se utilizó esta tecnología, en niños con espina bífida que requerían una entrocistoplastia, no informó de resultados favorables, sin mejora de la capacidad o el cumplimiento de la vejiga, y con eventos adversos graves asociados.
Figura 3 – Engineered bladder
Otro procedimiento quirúrgico anteriormente mencionado fue la inserción de la válvula-bomba intrauretral de flujo que está aprobada por la FDA desde 2015. Está indicada para su uso sólo en mujeres con vaciado incompleto de la vejiga debido a una alteración de la contractilidad del detrusor de origen neurológico. Desgraciadamente, el dispositivo debe sustituirse cada mes. Los datos han demostrado que más de la mitad de las mujeres habían dejado de utilizar el dispositivo debido a las molestias y a las pérdidas de orina. Además, los efectos adversos incluían infecciones del tracto urinario, inflamación de la vejiga, dolor, hematuria, pérdidas de orina, frecuencia y urgencia, y espasmos de la vejiga.
El Dr. Chancellor habló entonces de la investigación y los avances que se están produciendo en su propia institución, con la creación de un laboratorio dedicado a la investigación de la vejiga hipoactiva. Los objetivos del laboratorio son identificar biomarcadores para el diagnóstico precoz y validar modelos preclínicos. Uno de los ensayos que ha desarrollado el Dr. Chancellor es el ensayo clínico con células madre, que consiste en el trasplante autólogo de células derivadas del músculo para la vejiga hipoactiva. Otros proyectos de investigación incluyen varios modelos animales para estudiar la vejiga hipoactiva. Por último, el Dr. Chancellor pretende desarrollar un cuestionario específico sobre la vejiga hipoactiva para su uso clínico.
La vejiga hipoactiva podría compartir una vía común con la vejiga hiperactiva. Ambas comparten síntomas y están asociadas a etiologías subyacentes comunes, como el envejecimiento, la obstrucción de la salida de la vejiga y la diabetes, y ambas pueden presentarse juntas en forma de hiperactividad del detrusor con contractilidad alterada (DHIC). El Dr. Chancellor cree que la vejiga hiperactiva, la vejiga hipoactiva y la DHIC existen en la misma vía común, y que la vejiga hiperactiva acaba dando lugar a la DHIC, que conduce a la vejiga hipoactiva.
El Dr. Chancellor resumió su charla afirmando que actualmente existe un interés acelerado en la investigación de la vejiga hipoactiva, tanto miógena como neurogénica. Los modelos animales muestran que la vejiga hipoactiva a menudo demuestra que la vejiga hiperactiva conduce a la DHIC, que finalmente resulta en una vejiga hipoactiva. En la actualidad hay varias terapias novedosas en desarrollo y la vejiga hipoactiva representa una gran necesidad insatisfecha y una oportunidad en la atención e investigación en urología.
Presentado por: Profesor Michael Chancellor, MD Beaumont Health System y Oakland University School of Medicine
1. Diokno AC et al. J Urol 1986; 136: 1022-5
2. Tayloer JA et al. J AM Geriat 2006; 54: 1920-32
3. Barendrecht et al. BJU Int. 2007
4. Gakis et al. J Urol 2011
5. Joseph et al. J Urol 2014
Escrito por: Hanan Goldberg, MD, Urologic Oncology Fellow (SUO), University of Toronto, Princess Margaret Cancer Centre, @GoldbergHanan en la 70ª Sección Noreste de la Asociación Americana de Urología (NSAUA) – 11-13 de octubre de 2018 – Fairmont Royal York Toronto, ON Canadá