Toronto, Ontário (UroToday.com) Michael Chancellor, MD deu uma visão geral do tratamento da bexiga atónica (bexiga subactiva que se manifesta com dificuldade em voar). As causas da bexiga subactiva incluem:
- Doença neurológica – Parkinson, diabetes, lesão da medula espinhal e espinha bífida.
- Aging
- Homens com prostatos aumentados, e aqueles com câncer de próstata com as complicações terapêuticas decorrentes
- Mulheres – após o parto, menopausa, e após histerectomia e prolapso pélvico
>
>
Baixo reatividade do detrusor e aumento do volume residual pós ovóide (PVR) estão associados com o envelhecimento. Aproximadamente 22% dos homens e 11% das mulheres acima dos 60 anos de idade têm dificuldades com o esvaziamento vesical.1 Outro estudo demonstrou que a subatividade detrusora é encontrada em 2/3 das pessoas idosas incontinentes institucionalizadas.2 A Figura 2 demonstra a prevalência da dificuldade auto-relatada de esvaziamento vesical estratificado por sexo e idade.
Figure 1- Dificuldade auto-relatada de esvaziamento vesical estratificado por sexo e idade
Um dos possíveis tratamentos para bexiga subativa é um cateter residente. Infelizmente, os cateteres estão associados a uma miríade de complicações, incluindo infecção do trato urinário, lesão uretral, estricção e falsa passagem, sangramento, epididimite, pedras na bexiga e câncer de bexiga com longos períodos de cateter residente.
Bethanechol é um carbamato de colina parassimpatomimético que estimula seletivamente os receptores anticolinérgicos muscarínicos sem qualquer efeito sobre os receptores nicotínicos, e foi suposto causar contração da bexiga e eventual esvaziamento da bexiga. No passado, foi feita a hipótese de que esta poderia ser uma boa opção de tratamento para a bexiga subactiva. Entretanto, uma meta-análise de 2700 pacientes demonstrou que há pouco benefício neste medicamento no tratamento ou prevenção da bexiga subativa.3 Possíveis razões para esta falta de efeito incluem o fato de que a bexiga subativa pode representar uma irresponsabilidade do músculo detrusor em relação à neuroestimulação. Pode haver necessidade de agentes que atuem diretamente sobre o músculo liso do detrusor. Outra razão possível é que os agentes atuais podem estar sub-dosados para serem eficazes no detrusor.
Existem vários métodos cirúrgicos que têm sido sugeridos para tratar eficazmente a bexiga sub-ativa. Estes actuam sobre um de dois mecanismos possíveis – ou diminuir a resistência à saída ou melhorar o esvaziamento da bexiga. As potenciais estratégias cirúrgicas para diminuir a resistência à saída incluem a incisão do colo vesical e da próstata, procedimentos de derrota de esfíncteres externos (sobre-dilatação, esfincterotomia, colocação de stent uretral), injeção de toxina botulínica no esfíncter e assoalho pélvico, e prótese intra-uretral com bomba. As estratégias cirúrgicas que tentam melhorar o esvaziamento da bexiga incluem cistoplastia de redução (reduzindo a capacidade da bexiga em 80%), mioplastia da bexiga (transferência muscular), bexiga artificial (andaime biodegradável e semeadura de células), e terapia celular (transplante de células estaminais).
Mioplastia vesical é realizada principalmente na Alemanha, e envolve o uso de um retalho do músculo latissimus dorsi das costas. Neste procedimento o músculo latissimus dorsi é fixado na pélvis ao redor da bexiga, deixando 25% da bexiga descoberta, deixando o trigone e os pedículos laterais livres. Depois de envolver a bexiga com este músculo esquelético, são feitas ligações neurovasculares (Figura 2). A idéia por trás disto é que os pacientes contraem ativamente a musculatura abdominal inferior quando querem urinar. Em um estudo multicêntrico de 24 pacientes seguido por 46 meses após este procedimento, 16/24 (67%) pacientes recuperaram a micção espontânea sem a necessidade de realizar um cateterismo intermitente (CIC) limpo.4
Figure 2- Latissimus Dorsi Muscle bladder myoplasty
Uma nova idéia de utilizar um andaime semeado com células foi descrita a seguir pelo Dr. Chancellor. A bexiga artificial é anastomosada à bexiga nativa com suturas, e todo o implante é coberto com cola de fibrina ad omentum (Figura 3). Infelizmente, o ensaio da fase 25 envolvendo esta tecnologia, em crianças com espinha bífida que requereu entrocistoplastia, não relatou resultados favoráveis, sem melhoria na capacidade vesical ou na conformidade, e com eventos adversos graves associados.
Figure 3 – Bexiga artificial
Outro procedimento cirúrgico anteriormente mencionado foi a inserção da bomba valvar intrauretral de influxo que foi aprovada pelo FDA desde 2015. É indicado para uso apenas em mulheres com esvaziamento vesical incompleto devido à contratilidade do detrusor de origem neurológica deficiente. Infelizmente, o aparelho necessita de ser substituído todos os meses. Os dados mostraram que mais da metade das mulheres deixaram de usar o aparelho devido ao desconforto e perdas de urina. Além disso, os efeitos adversos incluíram infecções do tracto urinário, inflamação da bexiga, dor, hematúria, perdas urinárias, frequência e urgência, e espasmos na bexiga.
Dr. Chanceler discutiu então a investigação e os desenvolvimentos que ocorreram na sua própria instituição, com a criação de um laboratório dedicado à investigação da bexiga subactiva. Os objetivos do laboratório são identificar biomarcadores para diagnóstico precoce e validar modelos pré-clínicos. Um dos ensaios que o Dr. Chancellor desenvolveu é o ensaio clínico Stem Cell, que envolve o transplante autólogo de células derivadas de músculos para uma bexiga subactiva. Outros projetos de pesquisa incluem vários modelos animais para o estudo da bexiga subativa. Por último, o Dr. Chancellor pretende desenvolver um questionário específico de bexiga subactiva para uso clínico.
Bexiga subactiva pode partilhar um caminho comum com a bexiga hiperactiva. Ambos compartilham sintomas e estão associados com etiologias subjacentes comuns, como envelhecimento, obstrução da bexiga e diabetes, e ambos podem ocorrer juntos na forma de hiperactividade do detrusor com contractilidade reduzida (DHIC). Dr. Chancellor acredita que bexiga hiperativa, bexiga subativa e DHIC existem todos no mesmo caminho comum, com a bexiga hiperativa eventualmente resultando em DHIC que leva a bexiga subativa.
Dr. Chancellor resumiu sua palestra afirmando que há atualmente um interesse acelerado em pesquisas sobre bexiga subativa; tanto miogênica quanto neurogênica. Modelos animais demonstram que a bexiga subativa freqüentemente demonstra que a bexiga hiperativa leva ao DHIC, o que eventualmente resulta em uma bexiga subativa. Existem actualmente várias terapias inovadoras em desenvolvimento com a bexiga subactiva a representar uma grande necessidade e oportunidade não satisfeita nos cuidados e investigação urológica.
Apresentado por: Professor Michael Chancellor, MD Beaumont Health System e Oakland University School of Medicine
1. Diokno AC et al. J Urol 1986; 136: 1022-5
2. Tayloer JA et al. J AM Geriat 2006; 54: 1920-32
3. Barendrecht et al. BJU Int. 2007
4. Gakis et al. J Urol 2011
5. Joseph et al. J Urol 2014
Escrito por: Hanan Goldberg, MD, Urologic Oncology Fellow (SUO), University of Toronto, Princess Margaret Cancer Centre, @GoldbergHanan na 70th Northeastern Section of the American Urological Association (NSAUA) – 11-13 de outubro de 2018 – Fairmont Royal York Toronto, ON Canada