Toronto, Ontario (UroToday.com) Michael Chancellor, MD gaf een overzicht van de behandeling van de atonische blaas (onderactieve blaas die zich manifesteert met moeilijkheden bij het plassen). De oorzaken van een onderactieve blaas zijn onder meer:
- Neurologische aandoeningen – Parkinson, diabetes, ruggenmergletsel en spina bifida.
- Veroudering
- Mannen met een vergrote prostaat, en mensen met prostaatkanker met de daaruit voortvloeiende complicaties
- Vrouwen – na de bevalling, menopauze, en na hysterectomie en bekkenverzakking
Onvoldoende activiteit van de blaas en een groter post-voïd restvolume (PVR) worden in verband gebracht met het ouder worden. Ongeveer 22% van de mannen en 11% van de vrouwen boven de 60 jaar hebben problemen met het legen van de blaas.1 Een ander onderzoek toonde aan dat detrusor-onderactiviteit wordt aangetroffen bij 2/3 van de incontinente geïnstitutionaliseerde ouderen.2 Figuur 2 toont de prevalentie van zelfgerapporteerde problemen met het legen van de blaas, uitgesplitst naar geslacht en leeftijd.
Figuur 1- Zelfgerapporteerde problemen met het legen van de blaas, uitgesplitst naar geslacht en leeftijd
Eén van de mogelijke behandelingen voor een onderactieve blaas is een verblijfskatheter. Helaas worden katheters geassocieerd met een groot aantal complicaties, waaronder urineweginfecties, verwondingen aan de urethra, strictuur en valse doorgang, bloedingen, epididymitis, blaasstenen en blaaskanker bij langdurig gebruik van een verblijfskatheter.
Bethanechol is een parasympathomimetisch cholinecarbamaat dat selectief anticholinerge muscarinereceptoren stimuleert zonder enig effect op nicotinereceptoren, en er werd verondersteld dat het blaascontractie en uiteindelijk blaaslediging zou veroorzaken. In het verleden werd verondersteld dat dit een goede behandeling zou kunnen zijn voor een onderactieve blaas. Een meta-analyse van 2700 patiënten toonde echter aan dat dit geneesmiddel weinig voordeel biedt bij de behandeling of preventie van onderactieve blaas.3 Mogelijke redenen voor dit gebrek aan effect zijn onder meer het feit dat onderactieve blaas een gebrek aan respons van de detrusorspier op neurostimulatie kan inhouden. Er is wellicht behoefte aan middelen die direct inwerken op de gladde detrusorspier. Een andere mogelijke reden is dat de huidige middelen mogelijk te laag gedoseerd zijn om effectief te zijn op de detrusor.
Er zijn verschillende chirurgische methoden voorgesteld om onderactieve blaas effectief te behandelen. Deze werken op een van de twee mogelijke mechanismen – ofwel de weerstand van de blaasuitgang verminderen ofwel de blaasontlediging verbeteren. Mogelijke chirurgische strategieën om de weerstand van de blaas te verminderen zijn incisie van de blaashals en de prostaat, procedures die de externe sfincter uitschakelen (over-dilatatie, sphincterotomie, plaatsing van een urethrale stent), injectie met botulinum toxine van de sfincter en de bekkenbodem, en een intra-urethrale prothese met een pomp. Chirurgische strategieën om het legen van de blaas te verbeteren zijn onder meer cystoplastie (vermindering van de blaascapaciteit met 80%), blaasmyoplastie (spiertransplantatie), gemanipuleerde blaas (biologisch afbreekbare steiger en zaaien van cellen), en cellulaire therapie (stamceltransplantatie).
Blaas myoplastie wordt voornamelijk in Duitsland uitgevoerd, waarbij gebruik wordt gemaakt van een flap van de latissimus dorsi spier van de rug. Bij deze ingreep wordt de latissimusspier in het bekken rond de blaas gefixeerd, waarbij 25% van de blaas onbedekt blijft en de trigon en laterale pedikels vrij blijven. Nadat de blaas met deze skeletspier is omwikkeld, worden neurovasculaire verbindingen tot stand gebracht (figuur 2). Het idee hierachter is dat patiënten actief de onderbuikmusculatuur samentrekken wanneer zij willen urineren. In een multicenter studie met 24 patiënten die gedurende 46 maanden werden gevolgd nadat zij deze procedure hadden ondergaan, werd bij 16/24 (67%) patiënten de spontane mictie hervonden zonder dat zij een schone intermitterende katheterisatie (CIC) hoefden uit te voeren.4
Figuur 2- Latissimus Dorsi Muscle bladder myoplasty
Door Dr. Chancellor werd vervolgens het nieuwe idee beschreven om gebruik te maken van een gemanipuleerde blaasschede die met cellen is bezaaid. De kunstmatige blaas wordt met hechtingen aan de eigen blaas gehecht en het hele implantaat wordt bedekt met fibrinelijm en omentum (figuur 3). Helaas leverde het fase 2onderzoek5 met deze technologie bij kinderen met spina bifida die een entrocystoplastie nodig hadden, geen gunstige resultaten op: de capaciteit van de blaas verbeterde niet, er was geen therapietrouw en er deden zich ernstige bijwerkingen voor.
Figuur 3 – Engineered blader
Een andere eerder genoemde chirurgische ingreep was het inbrengen van de inflow intraurethrale klep-pomp die sinds 2015 is goedgekeurd door de FDA. Het is alleen geïndiceerd voor gebruik bij vrouwen met onvolledige blaaslediging als gevolg van verminderde detrusorcontractiliteit van neurologische oorsprong. Helaas moet het apparaat elke maand worden vervangen. Uit gegevens is gebleken dat meer dan de helft van de vrouwen was gestopt met het gebruik van het apparaat als gevolg van ongemak en urineverlies. Bijwerkingen waren onder meer urineweginfecties, blaasontsteking, pijn, hematurie, urineverlies, frequentie en urgentie, en blaasspasmen.
Dr. Chancellor besprak vervolgens het onderzoek en de ontwikkelingen in zijn eigen instelling, met de oprichting van een laboratorium dat zich bezighoudt met onderzoek naar onderactieve blaas. De doelen van het lab zijn het identificeren van biomarkers voor vroege diagnose en het valideren van preklinische modellen. Een van de proeven die Dr. Chancellor heeft ontwikkeld is de klinische proef met stamcellen, die autologe transplantatie van spierafgeleide cellen voor een onderactieve blaas inhoudt. Andere onderzoeksprojecten omvatten verschillende diermodellen voor het bestuderen van een onderactieve blaas. Tenslotte wil Dr. Chancellor een specifieke vragenlijst voor onderactieve blaas ontwikkelen voor klinisch gebruik.
Onactieve blaas zou een gemeenschappelijk pad kunnen delen met overactieve blaas. Beide delen symptomen en zijn geassocieerd met gemeenschappelijke onderliggende etiologie zoals veroudering, blaasuitgang obstructie, en diabetes, en beide kunnen samen voorkomen in de vorm van detrusor hyperactiviteit met verminderde contractiliteit (DHIC). Dr. Chancellor gelooft dat overactieve blaas, onderactieve blaas en DHIC allemaal in hetzelfde gemeenschappelijke pad bestaan, waarbij overactieve blaas uiteindelijk resulteert in DHIC, wat leidt tot onderactieve blaas.
Dr. Chancellor vatte zijn lezing samen door te stellen dat er momenteel een versnelde belangstelling is voor onderzoek naar onderactieve blaas; zowel myogeen als neurogeen. Diermodellen laten zien dat een onderactieve blaas vaak leidt tot DHIC, wat uiteindelijk resulteert in een onderactieve blaas. Er zijn momenteel verschillende nieuwe therapieën in ontwikkeling waarbij onderactieve blaas een grote onvervulde behoefte en kans vertegenwoordigt in de urologie zorg en onderzoek.
Gepresenteerd door: Professor Michael Chancellor, MD Beaumont Health System en Oakland University School of Medicine
1. Diokno AC et al. J Urol 1986; 136: 1022-5
2. Tayloer JA et al. J AM Geriat 2006; 54: 1920-32
3. Barendrecht et al. BJU Int. 2007
4. Gakis et al. J Urol 2011
5. Joseph et al. J Urol 2014
Schrijven door: Hanan Goldberg, MD, Urologic Oncology Fellow (SUO), University of Toronto, Princess Margaret Cancer Centre, @GoldbergHanan op de 70e Northeastern Section of the American Urological Association (NSAUA) – 11-13 oktober 2018 – Fairmont Royal York Toronto, ON Canada