Symptome und Diagnose von Panikattacken versus PSVT
Eines der charakteristischen Zeichen beider Entitäten ist die schnelle Herzaktion. Bei der PSVT handelt es sich um eine primäre Arrhythmie, die auf eine Reentry im atrioventrikulären (AV) Knoten oder zwischen Vorhöfen und Ventrikeln einschließlich einer akzessorischen AV-Leitung zurückzuführen ist. Das EKG kann völlig normal oder nahezu normal sein und weist nur geringfügige Anomalien auf, wie z. B. das Fehlen von Q-Wellen oder diskreten Deltawellen (anstelle einer voll ausgeprägten, leicht erkennbaren Präexzitation). Wird ein EKG genau während der Attacke aufgenommen, ist die Diagnose einfach, da neben der schnellen Herzaktion mit Raten von oft 160 bis 180 Schlägen/min nicht mehr die normale Aktivierung des Herzens mit einer P-Welle, gefolgt vom QRS-Komplex, vorliegt, sondern die P-Welle meist im QRS-Komplex verborgen ist. Umgekehrt ist die schnelle Herzaktion bei einer Panikattacke auf einen verstärkten Sympathikusantrieb zurückzuführen, der zu einem Anstieg der Sinusrate führt, wobei die Abfolge von P und QRS beibehalten wird.
Eines der Hauptprobleme tritt auf, wenn PSVTs von kurzer Dauer sind und keine Zeit für eine angemessene EKG-Aufzeichnung lassen. Ebenso ist es bei einem Patienten mit einer Panikattacke schwierig, ein EKG während der Attacke zu erhalten. Die Patienten werden dann möglicherweise zu einem Internisten oder Kardiologen geschickt, um eine kardiale Ursache der Symptome auszuschließen. Da das EKG außerhalb einer Panikattacke jedoch normal ist (mit Ausnahme von Fällen mit Wolff-Parkinson-White-Syndrom, die in der Regel leicht zu identifizieren sind) und es keine anderen Anzeichen für eine strukturelle Herzerkrankung gibt, werden diese Patienten als Patienten ohne kardiales Problem eingestuft. In dieser Situation ist es von eminenter Bedeutung, dass eine PSVT als Ursache nicht ausgeschlossen werden kann.
Darüber hinaus haben vor allem weibliche Patienten häufig Schwierigkeiten, korrekt als PVST diagnostiziert zu werden, da sie häufiger eine AV-Knoten reentrante SVT haben, bei der außerhalb eines Anfalls kein Hinweis im EKG zu finden ist, während männliche Patienten häufiger eine AV reentrante Tachykardie haben, die sich durch Zeichen der Präexzitation während der Anfälle manifestieren kann (WPW-Syndrom). Eine verbesserte Dokumentation des EKGs während eines Anfalls kann durch Langzeit-EKG-Rekorder, patientenaktivierte EKG-Rekorder oder implantierbare Schleifenrekorder erreicht werden.
Ein grundlegendes Problem ist die unterschiedliche Herangehensweise an die PSVT durch die verschiedenen medizinischen Subspezialisten. Kardiologen werden höchstwahrscheinlich die PSVT als Hauptdiagnose betrachten und Symptome wie Herzklopfen, Brustschmerzen, Dyspnoe, Angst, Panik oder Schwindel als Reaktion auf die reentrante PSVT betrachten. Die sympathische Erregung, die mit einer Arrhythmie einhergehen kann, wird vom Patienten möglicherweise als akute Angst oder Panik und nicht als kardiales Ereignis erlebt. Im Gegensatz dazu kann in der psychosomatischen Medizin oder Psychiatrie eine Panikattacke häufig als das primäre Ereignis angesehen werden, das durch die beschriebenen Symptome gekennzeichnet ist (Tabelle 1), und die beobachtete oder berichtete Tachykardie wird als Folge der Panikattacke angesehen. Die elektrokardiographische Dokumentation ist aufgrund der kurzen Dauer der Attacken in der Regel schwierig. Insbesondere in diesen Fällen ist eine Zuordnung zu anderen Erkrankungen wahrscheinlicher.
Bislang haben sich nur wenige Studien mit diesen Fragen beschäftigt. In mehreren Fallberichten wurde eine primäre Fehldiagnose von Panikattacken beschrieben, die nach Katheterablation der PSVT aufhörten. Lessmeier et al. untersuchten das Potenzial der PSVT, die Symptome einer Panikattacke zu simulieren, in einer retrospektiven Studie an einem einzigen Zentrum bei Patienten, die sich einer elektrophysiologischen Untersuchung wegen einer PSVT als Folge einer AV-Knoten-Reentrant-Tachykardie (AVNRT) oder einer atrioventrikulären reziproken Tachykardie mit akzessorischer Leitungsbahn (AVRT) unterzogen. Die Symptome wurden mit den Kriterien für Panikstörungen gemäß dem Diagnostic Manual of Mental Disorders, Fourth Edition (DSM-IV) in Beziehung gesetzt. Von den eingeschlossenen Patienten erfüllten 67 % die diagnostischen Kriterien für eine Panikstörung. Bei 59 Patienten (55 %), darunter 13 von 32 Patienten (41 %) mit ventrikulärer Präexzitation im EKG (die auf die Diagnose einer PSVT hätte hinweisen müssen), war die PSVT nach der medizinischen Erstuntersuchung nicht erkannt worden und war im Median 3,3 Jahre lang unerkannt geblieben. Bevor die PSVT schließlich erkannt wurde, schrieben die Ärzte (Nicht-Psychiater) die Symptome bei 32 der 59 Patienten (54 %) Panik, Angst oder Stress zu. Wenn die PSVT unerkannt blieb, wurden die Symptome bei Frauen häufiger psychiatrischen Ursachen zugeschrieben als bei Männern (65 % bzw. 32 %; P < 0,04). Am häufigsten wurden die Symptome auf Panik, Angst oder Stress, aber auch auf einen Mitralklappenprolaps oder Koffeinkonsum zurückgeführt. Sogar 41 % der Patienten mit ventrikulärer Präexzitation blieben im Median 3,3 Jahre lang fehldiagnostiziert. Eine paroxysmale SVT wurde nur bei 6 von 64 Patienten (9 %) mit Langzeit-EKG-Überwachung (Holter) entdeckt, gegenüber 8 von 17 Patienten (47 %) mit Ereignisrekordern (P < 0,001). Bei 81 % wurde eine Katheterablation durchgeführt, die bei 86 % dieser Patienten zu einem sofortigen Therapieerfolg führte. Anschließend wiesen nur noch 4 % der erfolgreich behandelten Patienten diagnostische Kriterien für Panikstörungen auf, obwohl es bei einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 20 Monaten keine Hinweise auf ein Wiederauftreten der PSVT gab. Der Erfolg eines Eingriffs wie der Katheterablation bei der Beseitigung der Symptome von Panikattacken ist ein starkes Argument dafür, dass bei diesen Patienten die PSVT der primäre Mechanismus war. Ein Placebo-Effekt kann natürlich nicht ausgeschlossen werden, erscheint aber höchst unwahrscheinlich.
Diese Ergebnisse stehen im Einklang mit einer kürzlich durchgeführten Studie, in der Arentz et al. die Auswirkungen einer gezielten Anamnese auf die Erfolgsraten der Katheterablation von PSVT untersuchten. Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass geeignete Patienten für die Katheterablation von PSVT anhand ihrer Anamnese mit einem positiven Vorhersagewert von 92 % identifiziert werden können. Plötzliches Auftreten und Aufhören der Tachykardie sowie regelmäßiges Pulsempfinden wurden als wichtigste Faktoren ermittelt und halfen bei der Unterscheidung zwischen PSVT und paroxysmalem Vorhofflimmern. Darüber hinaus sind psychologische Folgen der PSVT wie emotionale Reaktivität und Einschränkungen des täglichen Lebens aufgrund der Angst vor neuen Attacken für die Lebensqualität wichtiger als die Häufigkeit und Dauer der PSVT-Attacken.
Eine systematische Analyse verschiedener Studien über Herztests zur Diagnose von Herzrhythmusstörungen bei Patienten mit Herzklopfen ergab, dass eine bekannte Herzerkrankung in der Vorgeschichte, Herzklopfen im Schlaf oder Herzklopfen bei der Arbeit die Wahrscheinlichkeit einer Herzrhythmusstörung als Ursache der Herzklopfen leicht erhöhen. Darüber hinaus erhöhten regelmäßige schnell pochende Empfindungen sowie sichtbare Nackenpulsationen die Wahrscheinlichkeit einer AVNRT. Eine Dauer der Palpitationen von weniger als fünf Minuten oder eine bekannte Panikstörung in der Vorgeschichte verringerten die Wahrscheinlichkeit von veritablen Herzrhythmusstörungen. Die klinische Untersuchung allein reicht jedoch nicht aus, um eine zugrunde liegende Tachykardie genau zu diagnostizieren oder auszuschließen. Daher ist eine Korrelation der Symptome mit der Holter-Überwachung für eine genaue Diagnose entscheidend.