Ich habe aus erster Hand erfahren, wie verheerend Depressionen sind, bei mir selbst und bei Menschen, die mir nahe stehen. Obwohl ich immer wieder versucht war, Antidepressiva auszuprobieren, habe ich es nie getan. Natürlich kenne ich, wie jeder, der diese Kolumne liest, viele Menschen, die mit Antidepressiva behandelt wurden – kein Wunder, denn laut einer Umfrage aus dem Jahr 2005 ist inzwischen jeder zehnte Amerikaner in einer solchen Behandlung. Einige Menschen, die ich kenne, haben von ihrer Behandlung sehr profitiert. Andere finden keine ausreichende Linderung oder erleben lästige Nebenwirkungen – wie Manie, Schlaflosigkeit, emotionale Abflachung oder Libidoverlust -, so dass sie immer wieder verschiedene Medikamente ausprobieren, oft in Kombination mit einer Psychotherapie. Ein chronisch depressiver Freund hat erfolglos versucht, seine Medikamente abzusetzen, aber er erlebte einen Schub von Depressionen, der schlimmer war als der, der ihn zur Behandlung veranlasste. Er akzeptiert, dass er wahrscheinlich für den Rest seines Lebens Antidepressiva einnehmen muss.
Wir alle haben, mehr oder weniger stark, diese Art von persönlicher Sichtweise auf Antidepressiva. Aber was sagt uns die Forschung über die Wirksamkeit dieser Medikamente? Die seit langem schwelende Debatte über diese Frage ist kürzlich wieder aufgeflammt, wobei zwei medizinische Schwergewichte gegensätzliche Positionen vertreten. In einem Essay der New York Times mit dem Titel „In Defense of Antidepressants“ (Zur Verteidigung der Antidepressiva) beharrt Peter Kramer, Professor für Psychiatrie an der Brown University, darauf, dass Antidepressiva „außerordentlich gut wirken, auf Augenhöhe mit anderen Medikamenten, die Ärzte verschreiben.“
Kramers Artikel versucht, eine Welle negativer Berichterstattung über Antidepressiva zu widerlegen, vor allem einen zweiteiligen Aufsatz in der New York Review of Books (den Sie hier und hier finden) von Marcia Angell, ehemalige Redakteurin des New England Journal of Medicine und jetzt Dozentin für Sozialmedizin in Harvard. Angell zitiert Forschungsergebnisse, die darauf hindeuten, dass Antidepressiva – darunter sowohl selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) als auch andere Medikamente – bei der Behandlung der meisten Formen von Depressionen nicht wirksamer sind als Placebos.
Angell hebt eine von dem Psychologen Irving Kirsch durchgeführte Meta-Analyse von Studien zu einem halben Dutzend gängiger Antidepressiva hervor, die von Arzneimittelherstellern bei der amerikanischen Arzneimittelbehörde FDA eingereicht wurden. Viele der Studien wurden nie veröffentlicht, weil sie keine positiven Ergebnisse lieferten. (Die Praxis, negative Ergebnisse von Studien zu verbergen, ist immer noch weit verbreitet, wie dieser Blogbeitrag im Scientific American zeigt). Nach der Analyse aller FDA-Studien kam Kirsch zu dem Schluss, dass Placebos zu 82 Prozent genauso wirksam sind wie Antidepressiva. Kirsch zufolge verschwindet dieser Unterschied, wenn man Antidepressiva mit „aktiven Placebos“ vergleicht, d. h. mit Verbindungen wie Atropin, einem Alkaloid, das bestimmte Nervenrezeptoren blockiert und Mundtrockenheit und andere Symptome verursacht, die deutliche Nebenwirkungen haben.
Angell zitiert aus Kirschs neuem Buch The Emperor’s New Drugs (Basic Books), in dem er feststellt, dass „der relativ geringe Unterschied zwischen Medikamenten und Placebos möglicherweise gar kein echter Medikamenteneffekt ist. Stattdessen könnte es sich um einen verstärkten Placebo-Effekt handeln“. Diese „verblüffende“ Behauptung, fügt Angell hinzu, „widerspricht der weithin akzeptierten medizinischen Meinung, aber Kirsch kommt auf vorsichtige und logische Weise zu diesem Ergebnis. Psychiater, die Antidepressiva verwenden – und das sind die meisten von ihnen – und Patienten, die sie einnehmen, mögen darauf bestehen, dass sie aus klinischer Erfahrung wissen, dass die Medikamente wirken. Aber Anekdoten sind bekanntlich ein tückischer Weg, um medizinische Behandlungen zu bewerten.“
Wie beginnt Kramer also seine Verteidigung der Antidepressiva? Mit einer Anekdote – über einen Freund, der nach einem Schlaganfall von Antidepressiva profitierte. Diese rhetorische Strategie sollte nicht überraschen, denn Kramers Bestseller Listening to Prozac (Penguin) aus dem Jahr 1993, der zum Popularitätsschub von Prozac und anderen SSRIs beitrug, stützte sich stark auf anekdotische Beweise und nicht auf klinische Daten. Kramer erzählte eine Geschichte nach der anderen von Patienten, die durch Prozac verändert wurden. Er schlug vor, dass SSRIs eine Ära der „kosmetischen Psychopharmakologie“ einläuten könnten, in der Patienten nicht nur von Störungen geheilt, sondern „besser als gesund“ würden.
Die schöne neue Welt, die Kramer sich vorstellte, war immer eine reine Fantasie. Als er sein Buch in den frühen 1990er Jahren schrieb, zeigten Studien von Eli Lilly, dem Hersteller von Prozac, dass es nicht wirksamer war als ältere Antidepressiva wie trizyklische Medikamente oder eine Psychotherapie ohne Medikamente. Obwohl Prozac wegen seiner relativ geringen Nebenwirkungen angepriesen wurde, verursacht es bei drei von vier Konsumenten sexuelle Funktionsstörungen. Kramer hat eine Diskussion über die sexuellen Nebenwirkungen von Prozac in das Kleingedruckte in den Endnoten seines Buches verwiesen. Sein Times-Essay liefert keine besseren Daten für Antidepressiva als Listening to Prozac es tat. Kramer führt eine obskure Diskussion darüber, wie schwierig es ist, den echten Nutzen von Medikamenten von Placebo-Effekten zu unterscheiden, aber er setzt sich nicht wirklich mit der Behauptung von Angell und Kirsch auseinander, dass Antidepressiva aktive Placebos sein könnten.
Kramer erwähnt zum Beispiel nicht eine kürzlich durchgeführte Analyse von STAR*D (Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression), die als „die größte jemals durchgeführte Studie zur Wirksamkeit von Antidepressiva“ bezeichnet wurde. Nach Ansicht einer Gruppe von vier Forschern zeigen die STAR*D-Daten, dass „Antidepressiva im Vergleich zu Placebos nur geringfügig wirksam sind“, und selbst dieser bescheidene Nutzen könnte durch „tiefgreifende Publikationsverzerrungen“ aufgebläht sein. Die Autoren empfehlen „eine Neubewertung des derzeit empfohlenen Behandlungsstandards für Depressionen“
Angell stimmt dem zu. Sie ist der Meinung, dass der Anstieg der Verschreibungen von Antidepressiva in den letzten zwei Jahrzehnten weniger auf die Wirksamkeit der Medikamente zurückzuführen ist als auf die Marketing-Macht der pharmazeutischen Industrie, die ihrer Meinung nach „Psychiater dazu veranlasst, psychoaktive Medikamente auch für Patientenkategorien zu verschreiben, bei denen sich die Medikamente nicht als sicher und wirksam erwiesen haben.“
Sie empfiehlt, Ärzten zu verbieten, Psychopharmaka „off-label“ zu verschreiben, d.h. für Störungen und Bevölkerungsgruppen, insbesondere für Kinder und sogar Kleinkinder, für die sie nicht zugelassen sind. Sie drängt auch darauf, dass wir „aufhören, Psychopharmaka als die beste und oft einzige Behandlung für psychische Erkrankungen oder emotionale Notlagen zu betrachten. …. Es muss mehr geforscht werden, um Alternativen zu Psychopharmaka zu untersuchen“, darunter Bewegung und Psychotherapie (obwohl Studien zur Psychotherapie natürlich zeigen, dass sie auch durch den Placebo-Effekt wirken kann).
Angesichts dessen, was uns die Wissenschaft über Antidepressiva sagt, erscheinen mir Angells Empfehlungen klug. Ich habe manchmal den Verdacht, dass Psychopharmaka in dem Maße, in dem sie wirken, einfach dadurch wirken, dass sie den Menschen ein anderes Gefühl vermitteln. Die leidende Person interpretiert diesen Unterschied als Verbesserung, so wie sich jemand, der in einem Trott ist, besser fühlen kann, wenn er in ein anderes Land reist. Heißt das aber, dass jede psychoaktive Droge – Koffein? Bier? Antihistaminika? Psilocybin?- prinzipiell die gleichen Vorteile wie ein SSRI haben kann, wie Angell und Kirsch zu behaupten scheinen? Selbst für einen Skeptiker wie mich scheint das schwer zu glauben. Wir brauchen eindeutig mehr Forschung nicht nur zu Alternativen zu Antidepressiva (Yoga, Meditation, Joggen, Lesegruppen, Tagebuchschreiben), sondern auch zu den Medikamenten selbst, um zu verstehen, warum manche Menschen so sehr von ihnen profitieren und andere nicht. Aber mehr Forschung wird nur dann hilfreich sein, wenn die Ergebnisse – wie alle medizinischen Daten – mit absoluter Offenheit und Transparenz veröffentlicht werden.
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