Síntomas y diagnóstico de los ataques de pánico frente a la TVSP
Uno de los signos característicos de ambas entidades es la acción rápida del corazón. En la TVSP, se trata de una arritmia primaria debida a una reentrada en el nodo auriculoventricular (AV) o entre aurículas y ventrículos, incluyendo una vía AV accesoria. El ECG puede ser completamente normal o casi normal, presentando sólo anomalías menores como la ausencia de ondas Q o discretas ondas delta (en lugar de una preexcitación completa y fácilmente identificable). Si se toma un ECG exactamente durante el ataque, el diagnóstico es sencillo, ya que, además de la acción cardíaca rápida, a menudo con frecuencias de 160 a 180 latidos/min, ya no se produce la activación normal del corazón con una onda P seguida del complejo QRS, sino que la onda P se oculta en su mayor parte dentro del complejo QRS. Por el contrario, en un ataque de pánico, la acción cardíaca rápida se debe a un aumento del impulso simpático que conduce a un aumento de la frecuencia sinusal, manteniéndose la secuencia de la P y el QRS.
Uno de los principales problemas se produce cuando las TVSP son de corta duración y no dejan tiempo para realizar un registro adecuado del ECG. Del mismo modo, en un paciente con un ataque de pánico, es difícil obtener un ECG durante el ataque. Los pacientes pueden ser enviados a un internista o a un cardiólogo para excluir un origen cardíaco de los síntomas, pero como el ECG fuera de un ataque es normal (excepto en los casos de síndrome de Wolff-Parkinson-White, que normalmente son fáciles de identificar) y no hay otros signos de una cardiopatía estructural, estos pacientes son etiquetados como sin problema cardíaco subyacente. En esta situación, es de eminente importancia que no se pueda rechazar una TSVP como causa.
Además, especialmente las pacientes femeninas se enfrentan con frecuencia a dificultades para ser diagnosticadas correctamente de TSVP, ya que tienen con más frecuencia TSV reentrante del nodo AV en las que no hay ninguna pista en el ECG fuera de un ataque, mientras que los pacientes masculinos tienen con más frecuencia taquicardia reentrante AV que puede manifestarse con signos de preexcitación durante los ataques (síndrome de WPW). Se puede conseguir una mejor documentación del ECG durante un ataque mediante registradores de ECG de larga duración, registradores de ECG activados por el paciente o registradores de bucle implantables.
Un problema fundamental es la diferencia del enfoque general de la TSVP por parte de los distintos subespecialistas médicos. Lo más probable es que los cardiólogos consideren la TVSP como el diagnóstico principal y atribuyan los síntomas como palpitaciones, dolor torácico, disnea, ansiedad, pánico o mareos como una respuesta a la TVSP reentrante. La excitación simpática que puede acompañar a una arritmia puede ser experimentada por el paciente como ansiedad aguda o pánico más que como un evento cardíaco. Por el contrario, en la medicina psicosomática o en la psiquiatría, un ataque de pánico puede considerarse con frecuencia como el evento primario caracterizado por los síntomas descritos (Tabla 1) y la taquicardia observada o notificada se considera la consecuencia del ataque de pánico. La documentación electrocardiográfica, debido a la naturaleza breve de los ataques, suele ser difícil. Especialmente en estos casos es más probable la atribución a otras condiciones.
Hasta ahora, sólo unos pocos estudios han abordado estas cuestiones. Varios informes de casos han descrito un diagnóstico primario erróneo de ataques de pánico que cesaron tras la ablación con catéter de la TVSP . Lessmeier et al. investigaron la posibilidad de que la TVSP simule los síntomas de un ataque de pánico en un estudio retrospectivo de un solo centro en pacientes que se sometieron a un estudio electrofisiológico debido a una TVSP como consecuencia de una taquicardia reentrante del nódulo AV (TRNAV) o de una taquicardia auriculoventricular recíproca por vía accesoria (TRNAV). Los síntomas se correlacionaron con los criterios de los trastornos de pánico recogidos en el Manual de Diagnóstico de los Trastornos Mentales, Cuarta Edición (DSM-IV). De los pacientes incluidos, el 67% cumplía los criterios diagnósticos de un trastorno de pánico. La TVSP no había sido reconocida tras la evaluación médica inicial en 59 pacientes (55 %), incluidos 13 de 32 pacientes (41 %) con preexcitación ventricular en el ECG (que debería haber alertado del diagnóstico de TVSP), y había permanecido sin reconocer durante una mediana de 3,3 años. Antes de la eventual identificación de la TVSP, los médicos (no psiquiatras) atribuyeron los síntomas a pánico, ansiedad o estrés en 32 de los 59 pacientes (54%). Cuando la TVSP no se reconocía, las mujeres tenían más probabilidades que los hombres de que los síntomas se atribuyeran a un origen psiquiátrico (65 % frente a 32 %, respectivamente; P < 0,04). Con mayor frecuencia, los síntomas se atribuyeron al pánico, la ansiedad o el estrés, así como al prolapso de la válvula mitral o al consumo de cafeína. Incluso el 41% de los pacientes que presentaban una preexcitación ventricular fueron diagnosticados erróneamente durante una mediana de 3,3 años. La TSV paroxística sólo se detectó en 6 de 64 pacientes (9 %) utilizando la monitorización de ECG a largo plazo (Holter), frente a 8 de 17 pacientes (47 %) utilizando registradores de eventos (P < 0,001). El 81% se sometió a una ablación con catéter, lo que condujo a un éxito terapéutico inmediato en el 86% de estos pacientes. Posteriormente, sólo el 4 % de los pacientes tratados con éxito seguían presentando criterios diagnósticos de trastornos de pánico, a pesar de la ausencia de pruebas de recurrencia de la TVSP en una mediana de seguimiento de 20 meses. El éxito de una intervención como la ablación con catéter en la eliminación de los síntomas de los ataques de pánico es un fuerte argumento de que en estos pacientes, la TSVP era el mecanismo primario. Por supuesto, no puede excluirse un efecto placebo, pero parece muy poco probable.
Estos hallazgos están en consonancia con un estudio reciente en el que Arentz et al. investigaron el impacto de una historia dirigida en las tasas de éxito de la ablación por catéter de la TVSP. Los autores concluyeron que los pacientes adecuados para la ablación por catéter de la TVSP pueden ser identificados por sus antecedentes con un valor predictivo positivo del 92%. La aparición y el cese súbitos de la taquicardia, así como las sensaciones regulares del pulso, se identificaron como los factores más importantes y ayudaron a distinguir entre la TVSP y la fibrilación auricular paroxística. Además, las consecuencias psicológicas de la TVSP, como la reactividad emocional y las limitaciones de la vida diaria debidas al miedo a nuevos ataques, son más importantes para la calidad de vida que la frecuencia y la duración de los ataques de TVSP.
Un análisis sistemático de varios estudios sobre pruebas cardíacas para el diagnóstico de arritmias en pacientes con palpitaciones identificó como factores que aumentan ligeramente la probabilidad de que una arritmia sea la fuente subyacente de las palpitaciones un historial conocido de enfermedad cardíaca, tener palpitaciones afectadas por el sueño o palpitaciones en el trabajo. Además, las sensaciones periódicas de palpitaciones rápidas, así como las pulsaciones visibles en el cuello, aumentaron la probabilidad de una TRNAV. La duración de las palpitaciones inferior a cinco minutos o los antecedentes conocidos de trastorno de pánico disminuyeron la probabilidad de arritmias verdaderas . Sin embargo, la exploración clínica por sí sola no es suficiente para diagnosticar con precisión o excluir una taquicardia subyacente. Por lo tanto, una correlación de los síntomas con la monitorización Holter es crucial para un diagnóstico preciso.