 Tiivistelmä |
Tausta/tavoite: Tarkoituksena on tutkia akuutin umpilisäkkeen tulehduksen ja umpilisäkkeen esiintymisen välistä suhdetta hätätilanteeseen tulevien potilaiden vatsaontelon tietokonetomografiakuvauksissa. Aineisto ja menetelmät: Vatsan tietokonetomografiakuvausraportteja tarkasteltiin takautuvasti 267 potilaan osalta PACS-tietokannan avulla. Käytettiin 16 viipaleen MDCT GE Light Speed -skanneria (Milwaukee WI), jonka skannausprotokollaan kuului 5 mm:n aksiaalinen kollimointi ja 1,0:n jako, sekä suun kautta otettavaa kontrastiainetta (Gastrografin 3,7 % diatrizoaattimeglumiinia) ja 140 ml laskimonsisäistä (IV) ei-ionista kontrastiainetta (Omnipaque). Erityistä huomiota kiinnitettiin tutkimusprotokollaan, potilaiden ikään ja sukupuoleen. Tilastollinen analyysi: Käytimme MS-EXCEL- ja SPSS-versiota 12.0 khiin neliö- ja Fisherin tarkkoja testejä varten. Kirjallisuuskatsauksiin ja tulosten järjestämiseen käytettiin Mac OS X -ohjelmiston komponentteja Bookends ja Papers. Tulokset: Kaksisataa kuusikymmentäseitsemän vatsan tietokonetomografiakuvausraporttia tutkittiin yhdessä niiden kuvien kanssa GE Centricity -työasemalla. Kolmekymmentäneljä (12,7 %) leimattiin CT-löydösten perusteella akuuteiksi umpilisäkkeen tulehdustapauksiksi, ja loput saivat muita diagnooseja. Kaksikymmentäkuusi 267:stä tietokonetomografiaraportista oli tavallisia tutkimuksia ja 241 oli kontrastia sisältäviä tutkimuksia. Alle puolet potilaista (123, 46,1 %) oli miehiä ja 144 (53,9 %) naisia. Kolmellatoista miehellä (48,1 %) ja 14:llä (51,9 %) naisella todettiin umpilisäke. Umpilisäkkeen tulehdus diagnosoitiin vain 3 prosentilla ≤ 11-vuotiaiden ikäryhmässä, kun taas 11-20-vuotiaiden ikäryhmässä se oli 40 prosentilla. Esiintyvyys muissa ikäryhmissä oli seuraava: 19 % 21-30-vuotiaiden ikäryhmässä, 14 % 31-40-vuotiaiden ikäryhmässä, 2,5 % 41-50-vuotiaiden ikäryhmässä, 8 % 51-60-vuotiaiden ja 61-70-vuotiaiden ikäryhmissä, eikä yhtään ≥71-vuotiaiden ikäryhmässä. Päätelmät: Päätelmämme on, että umpilisäkkeen esiintymisellä i) ei ole erityistä sukupuoleen tai ikään liittyvää mieltymystä ja ii) se ei liity umpilisäkkeen diagnoosiin.
Avainsanat: World of the Appendicolith, appendisiitti, CT-kuvaus
How to cite this article:
Aljefri A, Al-Nakshabandi N. The stranded stone: Akuutin umpilisäkkeen tulehduksen ja umpilisäkekiven yhteys. Saudi J Gastroenterol 2009;15:258-60
How to cite this URL:
Aljefri A, Al-Nakshabandi N. The stranded stone: Akuutin umpilisäkkeen tulehduksen ja umpilisäkekiven suhde. Saudi J Gastroenterol 2009 ;15:258-60. Saatavana osoitteesta: https://www.saudijgastro.com/text.asp?2009/15/4/258/56106
Akuutti vatsakipu aiheuttaa diagnostisen ja terapeuttisen dilemman päivystysosastoilla kaikkialla maailmassa. Akuuttia vatsakipua voi esiintyä lukemattomien eri patologioiden yhteydessä, joista yleisin kirurgista hoitoa vaativa on akuutti umpilisäkkeen tulehdus. Jopa kolmasosa akuuteista umpilisäkkeen tulehdustapauksista on epätyypillisiä, erityisesti pediatrisessa väestössä. Kuvantamisdiagnostiikan nykyisistä edistysaskelista tietokonetomografia (TT) on yleistymässä akuutin umpilisäkkeen diagnosoinnissa. Väärien positiivisten tapausten osuus on laskenut 20 prosentista negatiivisen umpilisäkkeen poiston yhteydessä 7 prosenttiin, kun tietokonetomografia on otettu käyttöön kliinisessä käytännössä. Akuutin umpilisäkkeen diagnosoimiseksi on kuvattu monia kliinisiä ja kuvantamiskriteereitä. Umpilisäkkeen esiintymistä ainoana kriteerinä akuutin umpilisäkkeen diagnoosissa pidetään edelleen kiistanalaisena. Tässä retrospektiivisessä tutkimuksessa tarkasteltiin akuutin umpilisäkkeen tulehduksen ja umpilisäkeliitin esiintymisen välistä suhdetta vatsan tietokonetomografiakuvauksissa, joita tehtiin potilaille, jotka tulivat päivystyspalveluihin eräässä Riadissa, Saudi-Arabiassa sijaitsevassa korkea-asteen hoitokeskuksessa. Yritimme myös ymmärtää umpilisäkkeen esiintymisen ja umpilisäkkeentulehduksen esiintyvyyden välistä suhdetta potilaiden iän ja sukupuolen suhteen.
| Aineisto ja menetelmät |
 |
Kuva-arkisto- ja hakujärjestelmän (PACS) tietokannan avulla tarkasteltiin retrospektiivisesti yhteensä 267 vatsan tietokonetomografiakuvausraporttia potilailta, jotka olivat käyneet King Fahdin lääketieteellisen kaupungin ensiapupäivystyspoliklinikan päivystyspoliklinikalla toukokuusta 2007 vuoteen 2008. Käytettiin 16 viipaleen MDCT GE Light Speed -skanneria (Milwaukee WI), jonka skannausprotokollaan kuului 5 mm:n aksiaalinen kollimaatio ja 1,0:n jako tehostamattomissa kuvissa. Tehostetut skannaukset tehtiin samalla tavalla kuin tehostamattomat skannaukset, paitsi että 1000 ml suun kautta annettavaa kontrastiainetta (Gastrografin 3,7 % diatrizoaattimeglumiini) annettiin yhdessä 140 ml:n injektionesteellä annetun ionittoman kontrastiaineen (Omnipaque) kanssa. Lisäksi jokaista tutkimusta tarkasteltiin luuikkunan avulla umpilisäkkeen havaitsemisen tehostamiseksi. , Erityistä huomiota kiinnitettiin tutkimusprotokollaan sekä potilaiden ikään ja sukupuoleen. Jokaisesta raportista etsittiin useita avainsanoja, kuten umpilisäkkeen laajeneminen, seinämän paksuuntuminen, umpilisäkkeen ympärillä oleva rasvakudos, vapaa vatsakalvon ja lantion neste sekä umpilisäkekiven esiintyminen. Käytimme MS-EXCEL- ja SPSS-versiota 12.0 khiin neliö- ja Fisherin tarkkaa testiä. Khiin neliö -testiä käytettiin umpilisäkkeen esiintymisen ja umpilisäkkeentulehduksen esiintyvyyden välisten suhteiden analysointiin, kun taas Fisherin tarkkaa testiä käytettiin umpilisäkkeen esiintymisen ja potilaiden iän sekä sukupuolen välisten suhteiden analysointiin. Kirjallisuuskatsaukseen ja tulosten järjestämiseen käytettiin Bookends- ja Papers on Mac OS X -ohjelmistoja.
| Tulokset |
|
Kaksisataa kuusikymmentäseitsemän vatsaontelon tietokonetomografiakuvausraporttia tutkittiin kuviensa kanssa GE Centricity PACS (Picture Archival and Retrieval System) -työkalulla. Näistä kuvista 34 (12,7 %) leimattiin CT-löydösten perusteella akuutiksi umpilisäkkeen tulehdustapaukseksi. Kolmellatoista miehellä (48 %) ja 14 naisella (51,9 %) todettiin umpilisäke , kun taas lopuista seitsemästä potilaasta ei saatu tietoa. Loput potilaat saivat muita diagnooseja. Umpilisäkekiviä löydettiin kahdessa tavallisessa kuvassa (7,7 %) verrattuna 32:een kontrastia lisäävään kuvaan (13,28 %). Tutkituista 267 tapauksesta 123 oli miehiä (46 %) ja 144 naisia (54 %). Umpilisäkkeen tulehdus diagnosoitiin vain 3 prosentilla ≤11-vuotiaiden ikäryhmässä, kun taas 11-20-vuotiaiden ikäryhmässä 40 prosentilla. Esiintyvyys muissa ikäryhmissä oli seuraava: 19 % 21-30-vuotiaiden ikäryhmässä, 14 % 31-40-vuotiaiden ikäryhmässä, 2,5 % 41-50-vuotiaiden ikäryhmässä, 8 % 51-60-vuotiaiden ja 61-70-vuotiaiden ikäryhmissä, eikä yhtään ≥71-vuotiaiden ikäryhmässä.
| Keskustelu |
|
Umpilisäkekivi, joka tunnetaan myös nimellä ”fecolith” tai ”corpolith”, edustaa umpilisäkkeen kalkkeutuneita kerrostumia, ja se vaikuttaa osaltaan akuutin umpilisäkkeen patogeneesiin. Se määritellään ≤ 1 cm:n suuruiseksi korkean attenuution alueeksi, joka sijaitsee perikekaalialueilla tai perforaatiotapauksissa Morrisonin (Douglasin) pussissa. Kirjallisuudesta löytyy tapausselostuksia umpilisäkekivestä ja sen vahvasta korrelaatiosta akuuttiin umpilisäkkeen tulehdukseen. , Umpilisäkkeen kivet on havaittu eri menetelmillä vatsan röntgenkuvauksesta ja ultraäänitutkimuksesta tietokonetomografiaan.
Vaikka umpilisäkkeen kivellä on merkittävä rooli akuutin umpilisäkkeen patogeneesissä, se ei ole ainoa tekijä sen patogeneesissä. On kuvattu muitakin lumen tukkeutumisen syitä: Lymfaattinen liikakasvu, vierasesineet, ahtaumat, kasvaimet ja Crohnin tauti. Vaikka umpilisäkekiven muodostumisen patogeneesi on edelleen tuntematon, useissa tapauskertomuksissa on mainittu lähteinä esimerkiksi nielty vierasesine tai sappirakon läpi purkautunut sappikivi. Umpilisäkekivet edustavat homogeenista tai kerrostunutta kalkkiutumista jopa 25 prosentissa tapauksista.
Umpilisäkekiven esiintymistä sinänsä ei pidetä akuutin umpilisäkkeen tulehdusmuutosten tai umpilisäkkeen seinämän tehostumisen puuttuessa akuutin umpilisäkkeen diagnoosina. Kaikista akuutin umpilisäkkeen CT-oireista umpilisäkkeen (umpilisäkekivien) esiintymisen on raportoitu olevan 100-prosenttisesti spesifinen, mutta sen herkkyys on alhainen (44 %). Kirjallisuudessa on raportoitu, että 28 %:lla aikuispotilaista ja 30 %:lla lapsipotilaista, joilla on akuutti umpilisäkkeen tulehdus, on umpilisäkekiviä.
TCT-löydöksillä, kuten abskessilla, ekstraluminaalisella kaasulla ja ileuksella, on korkein spesifisyys, mutta matala herkkyys verrattuna intraluminaalisen umpilisäkekiven havaitsemiseen, jonka herkkyys ja spesifisyys perforaation havaitsemisessa on alhainen. Lisäksi Huwart ja El-Khuory ym. ovat tutkineet 85 aikuisen henkilön vatsan TT-kuvauksia, joilla ei ollut mitään tunnettuja ruoansulatuskanavaan liittyviä oireita. He havaitsivat, että 57/85 potilaalle ei ollut tehty umpilisäkkeen poistoa, mutta umpilisäkkeen kivet havaittiin 13 prosentilla näistä henkilöistä. Näin ollen he päättelivät, että umpilisäkkeen esiintymisellä ei ollut tilastollista merkitystä akuutin umpilisäkkeen tulehduksen diagnosoinnissa. Sitä vastoin Jabra ja muut, jotka olivat tutkineet lasten umpilisäkkeen diagnosointia tietokonetomografian avulla, ilmoittivat, että umpilisäkkeen kivet voivat olla satunnaislöydös vatsan röntgenkuvassa, joka on tehty muita tarkoituksia varten. Jos ne kuitenkin liittyvät vatsakipuun, 90 prosentin todennäköisyydellä potilailla on akuutti umpilisäkkeen tulehdus sen lisäksi, että umpilisäkkeen perforaation riski on 50 prosenttia suurempi. Useat kirjoittajat ovat kuvailleet akuutin umpilisäkkeen tulehduksen kuvantamismenetelmään perustuvia diagnostisia kriteerejä, mutta he eivät kuitenkaan sisällyttäneet umpilisäkekiviä näihin kriteereihin.
Umpilisäkekiven esiintymisellä on sen diagnostisen merkityksen lisäksi merkittäviä terapeuttisia näkökohtia. Hoitavan kirurgin on varauduttava siihen, jos potilaalle tehdään kirurgisia toimenpiteitä. Useissa tutkimuksissa sekä tapausraporteissa on kuvattu pudonneiden umpilisäkekivien lisäävän potilaiden yleistä sairastuvuutta. Pudonneista umpilisäkkeistä on raportoitu lantion abskesseja, erityisesti laparoskooppisen umpilisäkkeen poiston yhteydessä. Poistovaihtoehtoina ovat avoin kirurginen lähestymistapa, laparoskooppinen poisto ja CT-ohjattu poisto. ,, ,,,,,
Vaikka se on kiistanalaista, umpilisäkkeen löydös voi olla riittävä todiste ennaltaehkäisevän umpilisäkkeen poiston suorittamiseksi oireettomilla potilailla, kun otetaan huomioon akuutin umpilisäkkeen tulehduksen yhteydessä tapahtuvan perforaation suurempi määrä.
Tässä tutkimuksessa emme ryhmitelleet potilaita iän mukaan teknisten vaikeuksien vuoksi. Lisäksi lopullista patologista diagnoosia ei saatu rajallisten resurssien vuoksi.
Vaikka umpilisäkkeen esiintyminen ilman muita löydöksiä, kuten paksuuntunutta umpilisäkettä tai periappendikeaalista infiltraatiota, ei ole umpilisäkkeen diagnoosia, se voi liittyä aiempaan umpilisäkkeen tulehdukseen. Vanha parantunut umpilisäkkeen tulehdus on erotettava kroonisesta umpilisäkkeen tulehduksesta; jälkimmäinen voisi hyötyä parantavasta leikkauksesta.
| Johtopäätökset |
|
Saaduista tiedoista ja käytyjen kirjallisuuskatsausten perusteella päätelmämme on, että umpilisäkkeen esiintymisellä ei ole mitään erityistä sukupuoleen tai ikään liittyvää erityispiirteitä. Sen korrelaatio akuutin umpilisäkkeentulehduksen diagnoosin kanssa sinänsä oli heikko, ja sitä tulisi välttää, ellei akuutin umpilisäkkeentulehduksen täydentäviä CT-merkkejä ole osoitettu.
| Kiitokset |
|
Tekijät haluavat kiittää Amir Falah Marzouqia avusta tilastollisessa analyysissä.
|
|
|
Itah R, Skornick Y, Greenberg R. Extraluminaalinen umpilisäke: Indikaatio intervalliseen appendektomiaan, jossa intraoperatiivisesti paikannetaan ja poistetaan tämä mahdollinen vatsaontelon sisäisen abskessin aiheuttaja. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2008;18:606-8.  |
|
| Vyas RC, Sides C, Klein DJ, Reddy SY, Santos MC. Perforoituneesta umpilisäkkeestä peräisin oleva ektooppinen appendikoliitti tubo-ovarian abscessin aiheuttajana. Pediatr Radiol 2008;38:1006-8. |
|
| Rao PM, Rhea JT, Rattner DW, Venus LG, Novelline RA. Umpilisäkkeen CT:n käyttöönotto: vaikutus negatiiviseen umpilisäkkeen poistoon ja umpilisäkkeen perforaatiomäärään. Ann Surg 1999;229:344-9. |
|
| Miki T, Ogata S, Uto M, Nakazono T, Urata M, Ishibe R, ym. Enhanced multidetector-row computed tomography (MDCT) in the diagnosis of acute appendicitis and its severity. Radiat Med 2005;23:242-55. |
|
| Guy PJ, Pailthorpe CA. Radio-opakki umpilisäke- sen merkitys kliinisessä käytännössä. J R Army Med Corps 1983;129:163-6. |
|
| Forel F, Filiatrault D, Grignon A. Umpilisäkkeen umpilisäkkeen ultraäänitutkimus. J Can Assoc Radiol 1983;34:66-7. |
|
| Moorjani V, Wong C, Lam A. Ingested foreign body mimicking an appendicolith in a child. Br J Radiol 2006;79:173-4. |
|
| Mehrotra PK, Ramachandran CS, Gupta L. Laparoscopic management of gallstone presenting as obstructive gangrenous appendicitis. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2005;15:627-9. |
|
| Ives EP, Sung S, McCue P, Durrani H, Halpern EJ. Akuutin umpilisäkkeen tulehduksen riippumattomat ennustetekijät CT:ssä ja patologinen korrelaatio. Acad Radiol 2008;15:996-1003. |
|
| Tsai HM, Shan YS, Lin PW, Lin XZ, Chen CY. Perforoituneen umpilisäkkeen leikkaustuloksiin liittyvät kliiniset ja kuvantamisominaisuudet. Hepatogastroenterology 2008;55:127-32. |
|
| Huwart L, El Khoury M, Lesavre A, Phan C, Rangheard AS, Bessoud B ym. Is appendicolith a reliable sign for acute appendicitis at MDCT? J Radiol 2006;87:383-7. |
|
| Jabra AA, Shalaby-Rana EI, Fishman EK. Lasten umpilisäkkeen tietokonetomografia. J Comput Assist Tomogr 1997;21:661-6. |
|
| Singh AK, Hahn PF, Gervais D, Vijayraghavan G, Mueller PR. Pudonnut umpilisäke: CT-löydökset ja vaikutukset hoitoon. AJR Am J Roentgenol 2008;190:707-11. |
|
| Aprahamian CJ, Barnhart DC, Bledsoe SE, Vaid Y, Harmon CM. Epäonnistuminen lasten revenneen umpilisäkkeen ei-operatiivisessa hoidossa: Predictors and consequences. J Pediatr Surg 2007;42:934-8;keskustelu 938. |
|
| Rasuli P, Friedlich MS, Mahoney JE. Jäljelle jääneen umpilisäkeliitin perkutaaninen poisto. Cardiovasc Intervent Radiol 2007;30:342-4. |
|
| Levin T, Whyte C, Borzykowski R, Han B, Blitman N, Harris B. Nonoperative management of perforated appendicitis in children: Voidaanko CT:llä ennustaa lopputulosta? Pediatr Radiol 2007;37:251-5. |
|
| Buckley O, Geoghegan T, Ridgeway P, Colhoun E, Snow A, Torreggiani WC. Jäljelle jääneiden umpilisäkekivien aiheuttamien paiseiden CT-ohjatun tyhjennyksen hyödyllisyys. Eur J Radiol 2006;60:80-3. |
|
| Geoghegan T, Stunnell H, O’Riordan J, Torreggiani WC. Jäljelle jäänyt umpilisäke laparoskooppisen umpilisäkkeen poiston jälkeen. Surg Endosc 2004;18:1822. |