J’ai une expérience directe de la dévastation de la dépression, chez moi et mes proches. Bien que j’aie été tenté d’essayer les antidépresseurs, je ne l’ai jamais fait. Bien sûr, comme tous ceux qui lisent cette chronique, je connais de nombreuses personnes qui ont été traitées avec des antidépresseurs – ce qui n’est pas surprenant, car selon une enquête réalisée en 2005, un Américain sur dix suit aujourd’hui un tel traitement. Certaines personnes que je connais ont grandement bénéficié de leur traitement. D’autres n’ont jamais trouvé de soulagement adéquat, ou ont ressenti des effets secondaires gênants – comme la manie, l’insomnie, l’apathie émotionnelle ou la perte de libido – et ont continué à essayer différents médicaments, souvent en association avec une psychothérapie. Un ami déprimé chronique a essayé, sans succès, d’arrêter de prendre ses médicaments, mais il a connu une poussée de dépression pire que celle qui l’avait amené à se faire soigner. Il accepte qu’il devra probablement prendre des antidépresseurs pour le reste de sa vie.
Nous avons tous, à des degrés divers, ce genre de point de vue personnel sur les antidépresseurs. Mais qu’est-ce que la recherche sur ces médicaments nous apprend sur leur efficacité ? Le débat qui couvait depuis longtemps sur cette question a repris récemment, avec deux poids lourds de la médecine qui défendent des positions opposées. Dans un essai du New York Times intitulé « In Defense of Antidepressants », Peter Kramer, professeur de psychiatrie à Brown, insiste sur le fait que les antidépresseurs « fonctionnent -ordinarily well, à égalité avec les autres médicaments prescrits par les médecins. »
L’article de Kramer cherche à réfuter une vague de couverture négative des antidépresseurs, notamment un essai en deux parties dans The New York Review of Books (que l’on peut trouver ici et ici) par Marcia Angell, ancienne rédactrice en chef du New England Journal of Medicine et maintenant conférencière en médecine sociale à Harvard. Angell cite des recherches suggérant que les antidépresseurs – y compris les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) et d’autres médicaments – ne seraient pas plus efficaces que les placebos pour traiter la plupart des formes de dépression.
Angell met en avant une méta-analyse, réalisée par le psychologue Irving Kirsch, des essais d’une demi-douzaine d’antidépresseurs populaires soumis par les sociétés pharmaceutiques à la Food and Drug Administration américaine. Un grand nombre de ces études n’ont jamais été publiées parce qu’elles n’ont pas donné de résultats positifs. (La pratique consistant à enterrer les résultats négatifs des essais est encore assez courante, comme le souligne ce récent article du blog Scientific American). Après avoir analysé toutes les études de la FDA, Kirsch a conclu que les placebos sont 82 % aussi efficaces que les antidépresseurs. Selon Kirsch, cette différence disparaît si les antidépresseurs sont comparés à des « placebos actifs », qui sont des composés tels que l’atropine, un alcaloïde qui bloque certains récepteurs nerveux et provoque une sécheresse de la bouche et d’autres symptômes, qui ont des effets secondaires distincts.
Angell cite le nouveau livre de Kirsch, The Emperor’s New Drugs (Basic Books), dans lequel il affirme que « la différence relativement faible entre les médicaments et les placebos pourrait ne pas être du tout un effet réel du médicament. Il s’agirait plutôt d’un effet placebo renforcé ». Cette affirmation « surprenante », ajoute Angell, « va à l’encontre de l’opinion médicale largement acceptée, mais Kirsch y parvient de manière prudente et logique. Les psychiatres qui utilisent des antidépresseurs – et c’est le cas de la plupart d’entre eux – et les patients qui les prennent pourraient insister sur le fait qu’ils savent par expérience clinique que les médicaments fonctionnent. Mais on sait que les anecdotes sont un moyen perfide d’évaluer les traitements médicaux. »
Alors, comment Kramer commence-t-il sa défense des antidépresseurs ? Par une anecdote – celle d’un ami qui a bénéficié des antidépresseurs après avoir souffert d’un accident vasculaire cérébral. Cette stratégie rhétorique ne devrait pas surprendre, puisque le best-seller de Kramer de 1993, Listening to Prozac (Penguin), qui a contribué à la montée en puissance du Prozac et d’autres ISRS, s’appuyait largement sur des preuves anecdotiques plutôt que sur des données cliniques. Kramer racontait histoire après histoire de patients transformés par le Prozac. Il a suggéré que les ISRS pourraient inaugurer une ère de « psychopharmacologie cosmétique » dans laquelle les patients ne sont pas seulement guéris de leurs troubles mais deviennent « mieux que bien ».
Le Brave New World envisagé par Kramer a toujours été un fantasme complet. Lorsqu’il a écrit son livre au début des années 1990, des études menées par Eli Lilly, le fabricant du Prozac, ont montré qu’il n’était pas plus efficace que les antidépresseurs plus anciens, comme les tricycliques, ou la psychothérapie sans médicaments. Bien que le Prozac ait été vanté pour ses effets secondaires relativement légers, il provoque des dysfonctionnements sexuels chez trois consommateurs sur quatre. Kramer a relégué la discussion des effets secondaires sexuels du Prozac aux petits caractères, littéralement, dans les notes de fin de son livre. Son essai dans le Times ne fournit pas de meilleures données sur les antidépresseurs que ne l’a fait Listening to Prozac. Kramer se lance dans une discussion obscure sur la difficulté de distinguer les véritables bienfaits des médicaments des effets placebo, mais il ne s’attaque pas vraiment à l’affirmation d’Angell et Kirsch selon laquelle les antidépresseurs pourraient être des placebos actifs.
Kramer ne mentionne pas, par exemple, une analyse récente de STAR*D (Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression), qui a été appelée « le plus grand essai d’efficacité des antidépresseurs jamais réalisé ». Selon un groupe de quatre chercheurs, les données de STAR*D montrent que « les antidépresseurs ne sont que marginalement efficaces par rapport aux placebos », et que même ce bénéfice modeste pourrait être gonflé par « un profond biais de publication. » Les auteurs recommandent « une réévaluation de la norme de soins actuellement recommandée pour la dépression. »
Angell est d’accord. Elle pense que la flambée des prescriptions d’antidépresseurs au cours des deux dernières décennies découle moins de l’efficacité des médicaments que de la puissance marketing de l’industrie pharmaceutique, qui, selon elle, « influence les psychiatres à prescrire des médicaments psychoactifs même pour des catégories de patients chez qui ces médicaments ne se sont pas révélés sûrs et efficaces. »
Elle recommande d’interdire aux médecins de prescrire des médicaments psychiatriques « hors étiquette » – c’est-à-dire pour des troubles et des populations, notamment les enfants et même les tout-petits, pour lesquels ils n’ont pas été approuvés. Elle nous exhorte également à « cesser de considérer les médicaments psychoactifs comme le meilleur, et souvent le seul, traitement de la maladie mentale ou de la détresse émotionnelle….. Il faut davantage de recherches pour étudier les alternatives aux médicaments psychoactifs », notamment l’exercice et la psychothérapie (même si, bien sûr, les études sur la psychothérapie révèlent qu’elle peut aussi fonctionner en exploitant l’effet placebo).
Compte tenu de ce que la science nous dit sur les antidépresseurs, les recommandations d’Angell me semblent sages. Je soupçonne parfois que les médicaments psychiatriques fonctionnent, dans la mesure où ils le font, simplement en faisant en sorte que les gens se sentent différents. La personne qui souffre interprète cette différence comme une amélioration, de la même manière qu’une personne qui est dans une ornière peut se sentir mieux en voyageant dans un autre pays. Mais cela signifie-t-il que toute drogue psychoactive – caféine ? La bière ? Des antihistaminiques ? Psilocybine… peut en principe produire les mêmes effets bénéfiques qu’un ISRS, comme semblent le suggérer Angell et Kirsch ? Même pour un sceptique comme moi, cela semble difficile à croire. Il est clair que nous avons besoin de plus de recherches non seulement sur les alternatives aux antidépresseurs (yoga, méditation, jogging, groupes de lecture, rédaction de journaux) mais aussi sur les médicaments eux-mêmes, afin de comprendre pourquoi certaines personnes en tirent autant de bénéfices et d’autres pas. Mais plus de recherche ne sera utile que si les résultats sont rapportés – comme toutes les données médicales devraient l’être mais trop souvent ne le sont pas – avec une franchise et une transparence absolues.
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