Ho un’esperienza diretta della devastazione della depressione, in me stesso e nelle persone a me vicine. Anche se sono stato tentato di provare gli antidepressivi, non l’ho mai fatto. Naturalmente, come tutti coloro che leggono questa rubrica, conosco molte persone che sono state trattate con antidepressivi – non è sorprendente, perché secondo un sondaggio del 2005, un americano su 10 è ora sotto tale trattamento. Alcune persone che conosco hanno tratto grande beneficio dal loro trattamento. Altri non trovano mai un sollievo adeguato, o sperimentano fastidiosi effetti collaterali – come mania, insonnia, piattezza emotiva o perdita della libido – così continuano a provare diversi farmaci, spesso in combinazione con la psicoterapia. Un amico depresso cronico ha provato, senza successo, a smettere di prendere i suoi farmaci, ma ha sperimentato un’ondata di depressione peggiore di quella che lo ha portato a cercare il trattamento. Accetta che probabilmente avrà bisogno di prendere antidepressivi per il resto della sua vita.
Tutti noi, in misura maggiore o minore, abbiamo questo tipo di prospettiva personale sugli antidepressivi. Ma cosa ci dice la ricerca su questi farmaci sulla loro efficacia? Il dibattito a lungo covato su questa domanda si è riacceso di recente, con due pesi massimi della medicina che sostengono posizioni opposte. In un saggio del New York Times, “In difesa degli antidepressivi”, Peter Kramer, professore di psichiatria alla Brown, insiste che gli antidepressivi “funzionano straordinariamente bene, alla pari con altri farmaci che i medici prescrivono.”
L’articolo di Kramer cerca di confutare un’ondata di copertura negativa di antidepressivi, in particolare un saggio in due parti in The New York Review of Books (che può essere trovato qui e qui) da Marcia Angell, ex direttore del New England Journal of Medicine e ora docente di medicina sociale ad Harvard. Angell cita una ricerca che suggerisce che gli antidepressivi, compresi gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) e altri farmaci, potrebbero non essere più efficaci dei placebo nel trattamento della maggior parte delle forme di depressione.
Angell evidenzia una meta-analisi, effettuata dallo psicologo Irving Kirsch, delle prove di una mezza dozzina di antidepressivi popolari presentate dalle aziende farmaceutiche alla Food and Drug Administration degli Stati Uniti. Molti degli studi non sono mai stati pubblicati perché non hanno dato risultati positivi. (La pratica di seppellire i risultati negativi delle prove è ancora abbastanza comune, come sottolinea questo recente post del blog Scientific American). Dopo aver analizzato tutti gli studi della FDA, Kirsch ha concluso che i placebo sono l’82% più efficaci degli antidepressivi. Secondo Kirsch, questa differenza svanisce se gli antidepressivi sono confrontati con “placebo attivi”, che sono composti come l’atropina, un alcaloide che blocca alcuni recettori nervosi e provoca secchezza delle fauci e altri sintomi, che hanno effetti collaterali distinti.
Angell cita dal nuovo libro di Kirsch The Emperor’s New Drugs (Basic Books), in cui afferma che “la differenza relativamente piccola tra farmaci e placebo potrebbe non essere affatto un vero effetto del farmaco. Invece, potrebbe essere un effetto placebo potenziato”. Questa affermazione “sorprendente”, aggiunge Angell, “va contro l’opinione medica ampiamente accettata, ma Kirsch la raggiunge in modo attento e logico. Gli psichiatri che usano antidepressivi – e sono la maggior parte di loro – e i pazienti che li prendono potrebbero insistere che sanno per esperienza clinica che i farmaci funzionano. Ma gli aneddoti sono noti per essere un modo infido di valutare i trattamenti medici”.
Come inizia Kramer la sua difesa degli antidepressivi? Con un aneddoto – su un amico che ha beneficiato di antidepressivi dopo aver subito un ictus. Questa strategia retorica non dovrebbe essere sorprendente, dal momento che il bestseller di Kramer del 1993 Listening to Prozac (Penguin), che ha contribuito all’aumento di popolarità del Prozac e di altri SSRI, si basava molto su prove aneddotiche piuttosto che su dati clinici. Kramer ha raccontato storia dopo storia di pazienti trasformati dal Prozac. Suggerì che gli SSRI potrebbero inaugurare un’era di “psicofarmacologia cosmetica” in cui i pazienti non solo vengono curati dai disturbi ma diventano “meglio che bene”
Il nuovo mondo immaginato da Kramer fu sempre una fantasia completa. Quando scrisse il suo libro nei primi anni ’90, gli studi di Eli Lilly, il produttore del Prozac, dimostrarono che non era più efficace dei vecchi antidepressivi, come i triciclici, o della psicoterapia senza farmaci. Anche se il Prozac è stato propagandato per i suoi effetti collaterali relativamente leggeri, esso causa disfunzioni sessuali in ben tre consumatori su quattro. Kramer ha relegato una discussione degli effetti collaterali sessuali del Prozac alla stampa fine, letteralmente, nelle note finali del suo libro. Il suo saggio sul Times non fornisce dati migliori per gli antidepressivi di quanto abbia fatto Listening to Prozac. Kramer si addentra in un’arcana discussione su quanto sia difficile distinguere i benefici genuini dei farmaci dagli effetti placebo, ma non affronta realmente l’affermazione di Angell e Kirsch che gli antidepressivi possono essere placebo attivi.
Kramer non menziona, per esempio, una recente analisi di STAR*D (Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression), che è stato chiamato “il più grande studio sull’efficacia degli antidepressivi mai condotto”. Secondo un gruppo di quattro ricercatori, i dati di STAR*D mostrano che “gli antidepressivi sono solo marginalmente efficaci rispetto ai placebo”, e anche questo modesto beneficio potrebbe essere gonfiato da “profondi bias di pubblicazione”. Gli autori raccomandano “una rivalutazione dell’attuale standard di cura della depressione raccomandato”
Angell è d’accordo. Pensa che l’aumento delle prescrizioni di antidepressivi negli ultimi due decenni derivi meno dall’efficacia dei farmaci che dalla forza di marketing dell’industria farmaceutica, che lei dice “influenza gli psichiatri a prescrivere farmaci psicoattivi anche per categorie di pazienti in cui i farmaci non sono stati trovati sicuri ed efficaci.”
L’autrice raccomanda di proibire ai medici di prescrivere psicofarmaci “off-label”, cioè per disturbi e popolazioni, in particolare bambini e persino neonati, per i quali non sono stati approvati. Esorta anche a “smettere di pensare agli psicofarmaci come il migliore, e spesso l’unico, trattamento per la malattia mentale o il disagio emotivo…. Sono necessarie più ricerche per studiare le alternative agli psicofarmaci”, tra cui l’esercizio fisico e la psicoterapia (anche se naturalmente gli studi sulla psicoterapia rivelano che può funzionare anche sfruttando l’effetto placebo).
Dato ciò che la scienza ci sta dicendo sugli antidepressivi, le raccomandazioni di Angell mi sembrano sagge. A volte sospetto che gli psicofarmaci funzionino, nella misura in cui lo fanno, semplicemente facendo sentire le persone diverse. La persona che soffre interpreta questa differenza come un miglioramento, nello stesso modo in cui qualcuno che si trova in un vicolo cieco può sentirsi meglio viaggiando in un altro paese. Ma questo significa che qualsiasi droga psicoattiva – caffeina? La birra? Antistaminici? Psilocibina? – può in linea di principio produrre gli stessi benefici di un SSRI, come Angell e Kirsch sembrano suggerire? Anche per uno scettico come me, sembra difficile da credere. Abbiamo chiaramente bisogno di più ricerca non solo sulle alternative agli antidepressivi (yoga, meditazione, jogging, gruppi di lettura, diario-scrittura) ma anche sui farmaci stessi, per capire perché alcune persone ne traggono così tanto beneficio mentre altre no. Ma più ricerca sarà utile solo se i risultati sono riportati – come tutti i dati medici dovrebbero essere ma troppo spesso non lo sono – con assoluto candore e trasparenza.
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