DISCUSSION
PLCH は一般に若年喫煙者にみられるまれな疾患である． その発生率や有病率は不明である。 患者の10～25％は無症状であり、主な症状は咳と労作時の呼吸困難である。 気胸に関連した胸痛が初発症状となることもある。 肺外症状（例えば、嚢胞性骨病変や糖尿病性消耗症）は5％から10％の症例に認められる。 診断は、放射線学的所見やBAL検査で示唆されることが多い。 慢性気管支炎（喫煙や逆流性肺疾患による），サルコイドーシス，結核，ウェゲナー病，転移，呼吸器気管支炎関連間質性肺疾患，組織化肺炎を伴う閉塞性気管支炎などが考えられる． 本症例では，胸部HRCTによりPLCHを強く示唆する結節と嚢胞が両肺に分布し，中葉と上葉が主体で肋膜角は免除された． BAL分析ではCD1aランゲルハンス細胞の上昇を認めなかったが、この分析の感度は25％以下と報告されている(1,2)。 電子顕微鏡検査は，組織球症Xの超微細構造を確認できるBirbeck小体を伴うランゲルハンス細胞の存在を示すことができるが，実施されなかった． 我々の患者では、外科的肺生検で結節を認め、S-100とCD1aに陽性の組織球が含まれていたことから、診断が確定された。 唯一の一貫した疫学的関連は、患者の大多数が喫煙歴を有することから、喫煙との関連である(3)。 この関連をさらに裏付けるものとして、ZeidとMullerによる研究(4)があり、マウスでタバコの煙に暴露した後、ヒトのPLCHと同様の間質性肉芽腫性炎症が発生することが示されています。 現在までに、タバコとPLCHの関連については、タバコ糖タンパクの免疫賦活作用（5）、肺マクロファージの神経内分泌細胞からのボンベシン様ペプチド分泌（6）、肺線維芽細胞の増殖、病変の気管支中心性分布などを中心に多くの仮説が提唱されている。
文献を総合すると、禁煙のみで胸部X線所見の改善を示す患者さんの報告があります（7-9）。 しかし，PLCH患者の肺の異常を検出するためには，胸部X線写真はHRCTよりも精度が低いことが知られている(10)。 我々の知る限り、禁煙後にHRCT所見で有意に改善した患者は2名のみであり（11）、そのうちの1名はHRCTで結節が完全に消失している。 また、最近、禁煙後にHRCTで合体性空気壁嚢胞が完全に消失した患者が、日本の文献に発表された(12)。 本症例で注目すべきは、当初は厚い壁と薄い壁の嚢胞が多数あったにもかかわらず、禁煙プログラム開始後12ヶ月でHRCT異常が消失したことであろう。 実際、放射線学的な消失は、通常、主に結節性病変を伴う活動的な疾患が最近発症した患者において報告されており、嚢胞は通常、肺胞壁の局所的破壊による気道内腔拡大であるとされている。 本症例では、他の2例(11)と同様に肺活量が初期に正常であり、放射線学的な線維化の直接的、間接的な徴候がなかったことは興味深く、放射線学的な治癒と良好な転帰のための重要な予測因子となり得るものである。 禁煙により肺病変が顕著に消失したことは、タバコの役割を示す証拠が増えてきたことを意味するが、それでも本疾患との密接な関連性を確認するものではない。 例えば、Taziら(8)は、2名の患者において喫煙を続けたにもかかわらず、自然に消失したと報告している。 禁煙が本疾患の進行や長期予後にどの程度影響するかは、まだ確立されていません。 さらに、PLCHの長期自然経過に関するデータは不足している。
治療に関しては、他の治療法の前に禁煙を検討する必要がある。 症状のある患者には、副腎皮質ステロイドが有効であると報告されているが、治療に関する対照試験は不足している。 しかし，長期的な有効性と再発の観点から，禁煙や薬物療法の役割に関するデータは報告されていない。 特に本患者のように放射線所見が正常化した場合の長期予後は未解明である。 さらに、Davidson (13) が報告した、6年間無症状でX線所見が消失した後、突然症状およびX線所見が増悪した患者の観察は、PLCH患者の慎重な長期追跡調査の必要性を示唆している。 このような背景から、最近、米国組織球症協会（LCH-A1）による試験が実施されたことは、心強いことです（14）
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