Ik heb uit de eerste hand ervaring met de verwoesting van depressie, bij mijzelf en de mensen om mij heen. Hoewel ik in de verleiding ben gekomen om antidepressiva te proberen, heb ik dat nooit gedaan. Natuurlijk ken ik, net als iedereen die deze column leest, veel mensen die behandeld zijn met antidepressiva – niet verwonderlijk, want volgens een onderzoek uit 2005 is één op de 10 Amerikanen nu onder behandeling van zo’n middel. Sommige mensen die ik ken hebben veel baat gehad bij hun behandeling. Anderen vinden nooit voldoende verlichting, of ze ervaren vervelende bijwerkingen – zoals manie, slapeloosheid, emotionele vlakheid of verlies van libido – dus blijven ze verschillende medicijnen proberen, vaak in combinatie met psychotherapie. Een chronisch depressieve vriend heeft, zonder succes, geprobeerd te stoppen met zijn medicijnen, maar hij ervoer een golf van depressie die erger was dan de depressie die hem ertoe bracht behandeling te zoeken. Hij accepteert dat hij waarschijnlijk voor de rest van zijn leven antidepressiva zal moeten slikken.
We hebben allemaal, in meer of mindere mate, dit soort persoonlijke opvattingen over antidepressiva. Maar wat zegt onderzoek naar deze medicijnen ons over hun werkzaamheid? Het lang sluimerende debat over deze vraag is onlangs weer opgelaaid, met twee medische zwaargewichten die tegengestelde standpunten innemen. In een artikel in de New York Times, “In Defense of Antidepressants”, houdt Peter Kramer, professor in de psychiatrie aan Brown, vol dat antidepressiva “buitengewoon goed werken, op gelijke voet met andere medicijnen die artsen voorschrijven.”
Kramer probeert met zijn artikel een golf van negatieve berichtgeving over antidepressiva te weerleggen, met name een tweedelig essay in The New York Review of Books (dat je hier en hier kunt vinden) van Marcia Angell, voormalig redacteur van The New England Journal of Medicine en nu docent sociale geneeskunde aan Harvard. Angell haalt onderzoek aan dat suggereert dat antidepressiva – waaronder zowel selectieve serotonine heropname remmers (SSRI’s) als andere medicijnen – misschien niet effectiever zijn dan placebo’s bij de behandeling van de meeste vormen van depressie.
Angell wijst op een meta-analyse, uitgevoerd door de psycholoog Irving Kirsch, van proeven met een half dozijn populaire antidepressiva die door farmaceutische bedrijven bij de Amerikaanse Food and Drug Administration waren ingediend. Veel van de onderzoeken werden nooit gepubliceerd omdat ze geen positieve resultaten opleverden. (De praktijk van het begraven van negatieve resultaten van proeven is nog steeds heel gewoon, zoals dit recente blogbericht van Scientific American laat zien). Na analyse van alle FDA studies, concludeerde Kirsch dat placebo’s 82 procent zo effectief zijn als antidepressiva. Volgens Kirsch verdwijnt dit verschil als antidepressiva worden vergeleken met “actieve placebo’s”, dat wil zeggen verbindingen zoals atropine, een alkaloïde die bepaalde zenuwreceptoren blokkeert en een droge mond en andere symptomen veroorzaakt, die duidelijke bijwerkingen hebben.
Angell citeert uit Kirsch’ nieuwe boek The Emperor’s New Drugs (Basic Books), waarin hij stelt dat “het relatief kleine verschil tussen drugs en placebo’s misschien wel helemaal geen echt drugseffect is. In plaats daarvan zou het een versterkt placebo-effect kunnen zijn”. Deze “opzienbarende” bewering, voegt Angell toe, “gaat in tegen de algemeen aanvaarde medische opinie, maar Kirsch komt tot deze conclusie op een zorgvuldige, logische manier. Psychiaters die antidepressiva gebruiken – en dat zijn de meesten – en patiënten die ze slikken kunnen volhouden dat ze uit klinische ervaring weten dat de drugs werken. Maar het is bekend dat anekdotes een verraderlijke manier zijn om medische behandelingen te evalueren.”
Dus hoe begint Kramer zijn verdediging van antidepressiva? Met een anekdote – over een vriend die baat had bij antidepressiva nadat hij een beroerte had gehad. Deze retorische strategie zou niet verrassend moeten zijn, omdat Kramers bestseller Listening to Prozac (Penguin) uit 1993, die bijdroeg aan de stijging van de populariteit van Prozac en andere SSRI’s, zwaar leunde op anekdotisch bewijs in plaats van klinische gegevens. Kramer vertelde verhaal na verhaal van patiënten die waren veranderd door Prozac. Hij suggereerde dat SSRI’s wellicht een tijdperk inluidden van “cosmetische psychofarmacologie”, waarin patiënten niet alleen genezen van stoornissen, maar “beter dan goed” worden.
De Brave New World die Kramer voor ogen had, was altijd al een complete fantasie. Toen hij begin jaren negentig zijn boek schreef, bleek uit onderzoek van Eli Lilly, de fabrikant van Prozac, dat het middel niet effectiever was dan oudere antidepressiva, zoals tricyclische medicijnen, of psychotherapie zonder medicijnen. Hoewel Prozac werd aangeprezen vanwege zijn relatief milde bijwerkingen, veroorzaakt het seksuele disfunctie bij maar liefst drie van de vier consumenten. Kramer verwees een bespreking van Prozac’s seksuele bijwerkingen naar de kleine lettertjes, letterlijk, in de eindnoten van zijn boek. Zijn Times essay biedt geen betere gegevens voor antidepressiva dan Listening to Prozac deed. Kramer gaat in op een geheimzinnige discussie over hoe moeilijk het is om echte medicijnvoordelen te onderscheiden van placebo-effecten, maar hij gaat niet echt in op de bewering van Angell en Kirsch dat antidepressiva actieve placebo’s kunnen zijn.
Kramer vermeldt bijvoorbeeld niet een recente analyse van STAR*D (Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression), dat “de grootste effectiviteitstest met antidepressiva die ooit is uitgevoerd” wordt genoemd. Volgens een groep van vier onderzoekers laten de gegevens van STAR*D zien dat “antidepressiva slechts marginaal werkzaam zijn in vergelijking met placebo’s,” en zelfs dit bescheiden voordeel kan worden opgeblazen door “ernstige publicatie bias”. De auteurs bevelen “een herbeoordeling aan van de huidige aanbevolen standaard voor de behandeling van depressies”.
Angell is het hiermee eens. Zij denkt dat de toename van het aantal voorgeschreven antidepressiva in de afgelopen twee decennia niet zozeer het gevolg is van de werkzaamheid van de drugs, maar van de marketingkracht van de farmaceutische industrie, die volgens haar “psychiaters beïnvloedt om psychoactieve drugs voor te schrijven, zelfs aan categorieën patiënten bij wie de drugs niet veilig en effectief zijn bevonden.”
Ze beveelt aan dat het artsen wordt verboden om psychiatrische drugs “off-label” voor te schrijven – dat wil zeggen, voor stoornissen en populaties, met name kinderen en zelfs peuters, waarvoor ze niet zijn goedgekeurd. Ze dringt er ook op aan dat we “stoppen met het denken dat psychoactieve drugs de beste, en vaak de enige, behandeling zijn voor geestelijke ziekten of emotionele nood…. Er is meer onderzoek nodig naar alternatieven voor psychoactieve drugs”, waaronder lichaamsbeweging en psychotherapie (hoewel onderzoek naar psychotherapie natuurlijk aantoont dat het ook kan werken door gebruik te maken van het placebo-effect).
Gezien wat de wetenschap ons vertelt over antidepressiva, lijken de aanbevelingen van Angell mij verstandig. Soms heb ik het vermoeden dat psychiatrische medicijnen, in de mate waarin ze werken, mensen zich simpelweg anders laten voelen. De lijdende persoon interpreteert dit verschil als een verbetering, op dezelfde manier als iemand die in een sleur zit zich beter kan voelen door naar een ander land te reizen. Maar betekent dat dat elke psychoactieve drug – cafeïne? Bier? Antihistaminica? Psilocybine? – in principe dezelfde voordelen kan opleveren als een SSRI, zoals Angell en Kirsch lijken te suggereren? Zelfs voor een scepticus als ik, lijkt dat moeilijk te geloven. We hebben duidelijk meer onderzoek nodig, niet alleen naar alternatieven voor antidepressiva (yoga, meditatie, joggen, leesgroepen, dagboeken schrijven) maar ook naar de drugs zelf, om te begrijpen waarom sommige mensen er zo veel baat bij hebben en anderen niet. Maar meer onderzoek kan alleen nuttig zijn als de resultaten worden gerapporteerd – zoals alle medische gegevens zouden moeten doen, maar te vaak niet doen – met absolute openheid en transparantie.
Photo credit Wikimedia Commons