Symptomy i diagnostyka napadów paniki a PSVT
Jednym z charakterystycznych objawów obu jednostek jest szybka akcja serca. W PSVT jest to pierwotna arytmia spowodowana reentry w węźle przedsionkowo-komorowym (AV) lub między przedsionkami i komorami, w tym dodatkowym szlakiem AV. EKG może być całkowicie prawidłowe lub prawie prawidłowe, wykazując jedynie drobne nieprawidłowości, takie jak brak załamków Q lub dyskretne fale delta (zamiast pełnych, łatwych do rozpoznania preekscytacji). Jeśli EKG zostanie wykonane dokładnie podczas ataku, rozpoznanie jest proste, ponieważ oprócz szybkiej akcji serca, często o częstości 160-180 uderzeń/min, nie występuje już normalna aktywacja serca z załamkiem P, po którym następuje zespół QRS, ale załamek P jest w większości ukryty w zespole QRS. I odwrotnie, w ataku paniki szybka akcja serca wynika ze zwiększonego napędu współczulnego, co prowadzi do wzrostu częstości rytmu zatokowego, z zachowaniem sekwencji załamków P i QRS.
Jeden z głównych problemów pojawia się, gdy PSVT trwają krótko i nie ma czasu na wykonanie odpowiedniego zapisu EKG. Podobnie u pacjenta z napadem paniki trudno jest wykonać EKG w trakcie jego trwania. Pacjenci mogą być wówczas kierowani do internisty lub kardiologa w celu wykluczenia kardiologicznego pochodzenia objawów, ale ponieważ EKG poza napadem jest prawidłowe (z wyjątkiem przypadków z zespołem Wolffa-Parkinsona-White’a, które zwykle są łatwe do rozpoznania) i nie ma innych objawów strukturalnej choroby serca, pacjenci ci są oznaczani jako nie mający problemu kardiologicznego. W tej sytuacji niezwykle ważne jest, aby nie odrzucać PSVT jako przyczyny.
Co więcej, zwłaszcza kobiety często napotykają trudności w prawidłowym rozpoznaniu PVST, ponieważ u nich częściej występuje nawrotny częstoskurcz komorowy z węzła AV, który nie jest widoczny w EKG poza napadem, podczas gdy u mężczyzn częściej występuje nawrotny częstoskurcz komorowy, który może manifestować się objawami preekscytacji podczas napadu (zespół WPW). Lepszą dokumentację EKG podczas napadu można uzyskać dzięki długotrwałym rejestratorom EKG, rejestratorom EKG aktywowanym przez pacjenta lub wszczepianym rejestratorom pętlowym.
Podstawowym problemem jest różnica w ogólnym podejściu do PSVT przez różnych lekarzy podspecjalistów. Kardiolodzy najprawdopodobniej uznają PSVT za rozpoznanie podstawowe i przypisują objawy, takie jak kołatanie serca, ból w klatce piersiowej, duszność, lęk, panika lub zawroty głowy, jako odpowiedź na reentrant PSVT. Pobudzenie układu współczulnego, które może towarzyszyć arytmii, może być odczuwane przez pacjenta raczej jako ostry lęk lub panika niż jako zdarzenie sercowe. Z kolei w medycynie psychosomatycznej lub psychiatrii często za pierwotne zdarzenie charakteryzujące się opisanymi objawami (tab. 1) uznaje się napad paniki, a obserwowany lub zgłaszany częstoskurcz jest konsekwencją napadu paniki. Dokumentacja elektrokardiograficzna ze względu na krótki charakter napadów jest zwykle trudna. Szczególnie w tych przypadkach bardziej prawdopodobne jest przypisanie ich innym schorzeniom.
Do tej pory tylko kilka badań dotyczyło tych zagadnień. W kilku opisach przypadków opisano pierwotną błędną diagnozę napadów paniki, które ustąpiły po cewnikowej ablacji PSVT. Lessmeier i wsp. zbadali w retrospektywnym, jednoośrodkowym badaniu potencjał PSVT do symulowania objawów napadu paniki u pacjentów, u których wykonano badanie elektrofizjologiczne z powodu PSVT jako konsekwencji nawrotnego częstoskurczu węzłowego AV (AVNRT) lub częstoskurczu przedsionkowo-komorowego z wykorzystaniem drogi dodatkowej (AVRT). Objawy skorelowano z kryteriami zaburzeń panicznych zawartymi w Diagnostic Manual of Mental Disorders, Fourth Edition (DSM-IV). Spośród włączonych do badania pacjentów 67% spełniało kryteria diagnostyczne zaburzenia panicznego. PSVT nie zostało rozpoznane po wstępnej ocenie lekarskiej u 59 pacjentów (55%), w tym u 13 z 32 pacjentów (41%) z preekscytacją komorową w EKG (co powinno skłonić do rozpoznania PSVT), i pozostawało nierozpoznane przez medianę 3,3 roku. Przed ostatecznym rozpoznaniem PSVT lekarze (niepsychiatrzy) przypisywali objawy panice, lękowi lub stresowi u 32 z 59 pacjentów (54%). Gdy PSVT było nierozpoznane, kobiety częściej niż mężczyźni miały przypisywane objawy pochodzenia psychiatrycznego (odpowiednio 65% vs. 32%; P < 0,04). Najczęściej objawy przypisywano panice, lękowi lub stresowi, a także wypadaniu płatka zastawki mitralnej lub spożyciu kofeiny. Nawet 41% pacjentów prezentujących preekscytację komorową pozostawało błędnie zdiagnozowanych przez medianę 3,3 roku. Napadowy SVT został wykryty tylko u 6 z 64 pacjentów (9%) przy użyciu długoterminowego monitorowania EKG (Holter) w porównaniu z 8 z 17 pacjentów (47%) przy użyciu rejestratorów zdarzeń (P < 0,001). 81 % poddano ablacji cewnikowej, co doprowadziło do natychmiastowego sukcesu terapeutycznego u 86 % tych pacjentów. Następnie tylko 4% skutecznie leczonych pacjentów nadal spełniało kryteria diagnostyczne dla zaburzeń panicznych, pomimo braku dowodów na nawrót PSVT przy medianie czasu obserwacji wynoszącej 20 miesięcy. Sukces takiej interwencji jak ablacja cewnikowa w usuwaniu objawów napadów paniki jest silnym argumentem przemawiającym za tym, że u tych pacjentów PSVT był pierwotnym mechanizmem. Oczywiście, efekt placebo nie może być wykluczony, ale wydaje się wysoce nieprawdopodobny.
Te ustalenia są zgodne z ostatnim badaniem, w którym Arentz i wsp. badali wpływ ukierunkowanego wywiadu na wskaźniki sukcesu ablacji cewnikowej PSVT. Autorzy doszli do wniosku, że pacjentów odpowiednich do ablacji cewnikowej PSVT można zidentyfikować na podstawie wywiadu z pozytywną wartością predykcyjną wynoszącą 92%. Nagły początek i ustąpienie częstoskurczu oraz regularne odczuwanie tętna zostały uznane za najważniejsze czynniki i pomogły w odróżnieniu PSVT od napadowego migotania przedsionków. Ponadto psychologiczne konsekwencje PSVT, takie jak reaktywność emocjonalna i ograniczenia w życiu codziennym wynikające z obawy przed nowymi napadami, są ważniejsze dla jakości życia niż częstość i czas trwania napadów PSVT.
Systematyczna analiza różnych badań nad testami kardiologicznymi w diagnostyce arytmii u pacjentów z kołataniem serca wykazała, że znany wywiad w kierunku chorób serca, występowanie kołatania serca podczas snu lub kołatania serca w pracy są czynnikami nieznacznie zwiększającymi prawdopodobieństwo arytmii jako źródła kołatania serca. Dodatkowo regularne uczucie szybkiego dudnienia oraz widoczne pulsowanie szyi zwiększały prawdopodobieństwo AVNRT. Czas trwania palpitacji poniżej 5 minut lub znany wywiad w kierunku zaburzeń panicznych zmniejszały prawdopodobieństwo prawdziwej arytmii. Samo badanie kliniczne nie jest jednak wystarczające do dokładnego rozpoznania lub wykluczenia tachykardii. Dlatego korelacja objawów z monitorowaniem holterowskim jest kluczowa dla precyzyjnej diagnozy .